从肾论治冠心病心绞痛

2012-01-29赵红

中西医结合心脑血管病杂志 2012年8期

赵红

冠心病心绞痛是中老年人常见疾病，中医对本病的辨证论治研究由来已久，很多医家从肾论治本病取得了较好疗效。笔者在临床治疗中亦观察到，肾虚是导致本病发生的根源，从肾论治冠心病心绞痛可取得较好效果。

1 从肾论治冠心病心绞痛的理论基础

冠心病心绞痛属祖国医学“胸痹心痛”范畴，病位在心，与肾密切相关。从肾论治冠心病心绞痛有着丰富的理论基础。中医理论认为，心肾为上下对峙之脏，二者密切相关。首先，心肾二脏在生理上相互依存，二脏同属少阴，以经络相连。《灵枢·经脉》云：足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈入肺中”，“其支者，从肺出络心，注胸中”。肾为五脏六腑之本，元气之根，又为水火之宅，内藏元阴、元阳，主司温煦、濡润五脏。“五脏之阴，非此不能滋，五脏之阳，非此不能发”。具体到心肾二脏，肾精（阴）充足，化血以充血脉，则脉得滋荣；肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血可畅行。同时，肾水上济于心，滋心阴以使心火不亢，心火下交于肾，温肾阳以使肾水不寒。心肾相通，水火既济，阴平阳秘，谓之心肾相交。其次，心肾二脏在病理上相互影响。早在《内经》中即指出：“肾病者……虚则心中痛”。心肾相交，心本乎肾，致使肾虚成为冠心病的发病基础。“年四十，而阴气自半也”，人至中年之后，肾气逐渐衰退。肾阴亏损，则心失濡润，营阴暗耗，脉道空虚，血流滞涩，心脉不畅；肾阳虚衰，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，心脉痹阻，发为胸痹。周学海《读书随笔》中云：“阳虚血必凝，阴虚血必滞”。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未不由乎下，心气虚者，未不因乎精”。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。故本病病机为本虚标实，因虚致实，本虚在肾，标实在瘀。《金匮要略》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，则胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。“极虚”者，虚极及肾，元阴元阳不足也。“责其极虚”四字，道破了胸痹病由之根本。当代医家如张伯臾［1］、陈可望［2］也指出冠心病的发生与年老肾虚有关。田军彪等［3］认为心肾虚损是冠心病发生的根本，由于心肾虚损，精血不充，机体生命活力下降，导致机体抗衰老能力减弱而出现一系列病理改变。欧阳智兴等［4］总结认为，现代冠心病发病年龄与中医学的肾虚年龄相似，提示冠心病与肾虚之间有一定关系，冠心病患者多伴有肾阳虚、肾阴虚或肾阴阳两虚表现。

人之衰老决定于肾气的盛衰。40岁以后，肾气逐渐衰退，此时冠心病发病明显增多，临床亦常见不同程度的肾虚征象，可见本病的发生与肾虚密切相关。现代医学研究发现，心肌细胞分泌的心钠素在肾中有其受体，通过与受体结合产生一系列效应，心钠素有利尿、扩血管作用，体现了心火下降于肾以助肾阳化津液的作用，肾素－血管紧张素系统作为调节血压的重要方面，体现了肾水上济于心，濡养心阳，从而维持正常血压及功能［5］。20世纪70年代人们在心肌细胞中发现了性激素受体，并发现性激素能影响心肌细胞核酸代谢和脂肪代谢［6］，说明心肾互相影响。韩勃等［7］总结二十余份材料，分析了肾与自由基的关系，认为肾虚患者血中自由基增多，清除自由基的超氧化物歧化酶（SOD）活力降低，脂质过氧化物（LPO）增多，二者均与冠心病动脉硬化有密切关系。以上研究结果都与中医“心肾相交，心本乎肾”理论不谋而合。由上可知，冠心病从肾论治有着丰富的传统医学理论基础和可靠的现代医学研究依据。

2 从肾论治冠心病心绞痛的临床研究及现代医学研究

近年来，许多医家报道运用补肾法治疗冠心病心绞痛取得良好疗效。如于莉［8］应用淫羊藿治疗冠心病心绞痛140例，其症状改善、心电图有效率分别为77%和74.3%。杨焕斌等［9］采用补肾法治疗冠心病心绞痛，肾阴虚以左归丸为主，肾阳虚以右归丸为主，肾气虚以大补阴煎为主，心绞痛、心电图有效率分别为95%和70%。丁书文［10］应用补肾固本法为主治疗冠心病心绞痛30例，心绞痛、心电图有效率分别为96%和66.67%。阎俊霞［11］从心肾皆属少阴出发，拟用灵枢饮（熟地、生地、生龟板、川牛膝、仙灵脾等）治疗胸痹心痛50例，总有效率90%。叶小汉［12］应用自拟补肾活血方（枸杞、菟丝子、何首乌、山药等）治疗冠心病心绞痛68例，症状总有效率92.7%，心电图总有效率78.2%。

现代医学研究亦发现，应用补肾中药治疗冠心病心绞痛疗效显著，并能有效改善高脂血症、高血黏度等是冠心病的易发因子。吴松鹰等［13，14］发现在影响脂质代谢过程中，肾虚是首要的中医易患因素。林水淼等［15，16］通过温肾或滋肾的方法治疗，除冠心病症状得到改善外，生化指标总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）下降，高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）升高，脂质代谢紊乱得以调整。说明补肾中药可以降低血脂，消除或降低引发冠心病的重要易发因子。田军彪等［3］临床观察益气补肾活血法对30例冠心病心绞痛患者LPO、SOD的影响，并设对照组。结果表明，冠心病患者治疗前血浆LPO含量明显高于对照组，红细胞超氧化物歧化酶（RBC－SOD）活性明显低于健康人水平。经治疗后血浆LPO含量明显降低（P＜0.001），SOD活性显著升高（P＜0.001），表明益气补肾活血法能明显提高机体RBCSOD活力，清除体内过量的自由基，阻止脂质过氧化反应，减轻自由基及其引发的脂质过氧化对心肌的损害作用。谭达人［17］发现冠心病患者全血黏度、血浆黏度等均高于正常人，补肾活血治疗后均趋于正常。丛滋法［18］通过临床研究发现，TC与肾阳虚呈正相关，TG与肾阴虚呈正相关，通过补肾益精、调理阴阳等，可降低血脂，阻止动脉硬化的发展。总之，从肾论治冠心病心绞痛有着可靠的临床研究依据和现代医学研究依据。

3 益肾是冠心病的主要治疗大法

根据本病病因病机，笔者应用益肾通脉汤（仙灵脾、制首乌、生地黄、生黄芪、葛根、丹参、川芎、红花、赤芍）治疗冠心病取得了较好疗效。方中仙灵脾补肾壮阳，鼓舞肾气，为主药；制首乌、生地黄滋补肾阴，以助主药补肾之力，使阴阳并补，肾气更旺；生黄芪补气升阳，《本草逢源》谓其能“通调血脉，流行经络”；葛根升发阳气；丹参、川芎、红花、赤芍等活血化瘀，通调血脉；诸药合用，使肾气充沛，瘀血得除，血脉通畅，胸痛自止。药理研究表明，仙灵脾能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，抗心肌缺血和心律失常，并有抗血小板聚集及降脂作用［19］；制首乌有减轻动脉硬化作用，并能降低血黏度，改善微循环，能减慢心率，对心肌缺血有保护作用［20］；生地黄能增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流量［21］；黄芪能扩张血管，降低血小板黏附，保护血管内皮细胞，稳定缺血心肌细胞功能，强心利尿，改善心功能［22］；葛根、丹参、川芎皆有扩血管，改善心肌血供作用；丹参、川芎并有抗血小板聚集作用；配合其他活血化瘀药，共同起到改善血循环、增加冠状动脉血流、抗血小板聚集、防止血栓形成作用。