胸主动脉和颈动脉粥样硬化与冠心病的相关性研究

邢 伟，李天亮

目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）已成为严重威胁人类健康的疾病，如何在发生急性冠脉事件前诊断冠心病并积极治疗尤为重要。冠心病患者中多同时合并主动脉（AO）、颈动脉（CA）及股动脉（FA）等动脉粥样硬化。且有大量流行病学文献报道，有外周血管病的患者罹患冠心病的风险更高。目前国内外已有较多研究资料显示，冠心病与CA、FA粥样硬化密切相关，而胸主动脉粥样硬化与冠心病相关性的研究鲜见报道，且主要采用经食管超声心动图（TEE）的方法，但因为TEE的有创性、风险性，使其应用受到限制。随着高分辨率超声检测仪的应用，通过常规超声心动图即可清晰显示患者的胸主动脉。本研究通过应用超声检查颈动脉和胸主动脉粥样硬化情况，探讨两者与冠心病的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年10月—2011年3月在本院确诊的冠心病患者，冠状动脉造影结果显示冠状动脉管腔直径狭窄≥50%并有多支病变（2支或2支以上的冠脉受累）者60例，为冠心病组。男30例，女30例，年龄43岁～83岁（61.93岁±9.52岁）。对照组30例，为同期经冠状动脉造影检查诊断为非冠 心病的患者，男15例，女15例，年龄45岁～79岁（57.10岁±7.70岁）。两组间年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。两组均除外各种先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣畸形、心肌病、人工瓣膜置换患者。

1.2 超声检查内容及方法 采用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，观察双侧颈总动脉及胸主动脉的情况。

1.2.1 颈动脉超声检查 使用L11－3探头行颈动脉超声检查，探头频率3MHz～11MHz。受检者仰卧位，同步连接心电图，以双侧颈总动脉距离分叉部位2cm范围为观察区域，测量双侧颈总动脉距离分叉部位2cm处的内膜－中层厚度（IMT），同时观察该区域内有无斑块形成，计算斑块发生率［1］。将颈动脉IMT≥1.0mm定义为颈动脉内－中膜增厚，厚度超过周围血管IMT的50%或局部IMT≥1.5mm定义为粥样硬化斑块［2］。

1.2.2 胸主动脉超声检查 使用S5－1探头行经胸超声心动图检查，探头频率1MHz～5MHz。受检者左侧卧位，同步连接心电图，探头置于胸骨左缘，清晰显示升主动脉长轴。以主动脉窦部及升主动脉为观察区域，观察有无内膜增厚、斑块形成，并测量升主动脉起始部左房侧IMT，计算斑块发生率。根据Pitsavos等［3］推荐的修正分类，将升主动脉粥样硬化斑块按回声特点、斑块特点分为4级，0级：内膜光整、回声正常，管腔规则，IMT≤1.0mm；Ⅰ级：内膜不均匀增厚，1.0mm＜IMT＜1.5mm，回声增强，管腔仍规则；Ⅱ级：局部内膜增厚，有单个或多个粥样硬化斑块，IMT最大值≤3.0mm；Ⅲ级：粥样硬化斑块＞3.0mm有明显凸入到管腔的粥瘤、钙化斑块或血栓、溃疡等，管腔不规则；其中以Ⅱ级、Ⅲ级认为有主动脉粥样硬化斑块。

以上资料连续测量3个心动周期取平均值。分析颈动脉、胸主动脉的IMT及斑块与冠心病的相关性。

1.3 统计学处理 全部数据采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组颈动脉IMT、粥样硬化斑块发生率比较（见表1）

表1 两组颈动脉IMT、粥样硬化斑块发生率比较（x±s）

2.2 两组胸主动脉IMT、粥样硬化斑块发生率比较（见表2）

表2 两组胸主动脉IMT、斑块发生率的比较（x±s）

2.3 颈动脉、胸主动脉粥样硬化斑块对冠心病的预测价值（见表3）

表3 颈动脉、胸主动脉粥样硬化斑块对冠心病的预测价值 %

3 讨 论

冠心病在我国的发病率逐年上升，它是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。而动脉粥样硬化是一个全身动脉广泛受累的病变过程，它不仅存在于冠状动脉，还可见于主动脉、颈动脉、股动脉等。大量尸检和流行病学研究证实，在冠心病患者当中，颈动脉和胸主动脉粥样硬化密切相关［4］，对冠心病有一定的预测价值。本研究旨在利用高分辨率超声探讨两者与冠心病的相关性。

3.1 颈动脉粥样硬化对冠心病的诊断价值及临床意义 颈动脉粥样硬化的程度可大致反映全身动脉粥样硬化，特别是冠状动脉粥样硬化的程度，大量研究表明颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化具有良好的相关性。而且颈动脉因其解剖位置比较容易寻找和固定，因此被认为是反映全身动脉粥样硬化情况的一个理想和敏感的窗口［5］。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化－血栓形成）。因此，血管后壁IMT是动脉粥样硬化的早期指标，而斑块是动脉粥样硬化的明显特征，它可反映动脉粥样硬化的程度［6］。

本研究主要通过超声检测颈动脉的IMT，观察有无斑块形成，计算斑块发生率来探讨其与冠心病的关系。结果显示，与对照组相比，冠心病组颈动脉IMT、粥样硬化斑块发生率均显著高于对照组（P＜0.05）。颈动脉粥样斑块对冠心病的敏感度为66.67%，特异度为56.67%，阳性预测值为75.47%，阴性预测值为45.95%，其中敏感度和阳性预测值较高，反映了颈动脉粥样斑块与冠心病的内在联系，表明颈动脉粥样斑块对冠心病有较高的预测价值。通过颈动脉超声能准确测量IMT值以衡量颈动脉粥样硬化的程度，是一种准确可靠的标志性指标，可指导临床早期干预阳性人群，避免心、脑血管事件的发生［7］。同时，超声作为一种无创、准确率高的检查，对于诊断冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块有较高的临床应用价值［8］。

3.2 胸主动脉粥样硬化对冠心病的诊断价值及临床意义 过去，人们对胸主动脉粥样硬化斑块的评价主要依靠X光片，其敏感性很低。在高分辨率超声被应用之前，通过TEE借助食管与主动脉的毗邻关系获取了高质量的图像，敏感性很高。同时发现在有冠心病或无冠心病的患者中均显示升主动脉内粥样硬化的发生率最低，主动脉弓部次之，降主动脉内最高［9］。但Tobler等［10］对97例临床诊断为冠心病的患者进行尸检发现升主动脉内粥样硬化斑块的发生率为36%，而在行冠状动脉旁路移植术的患者中升至58%。利用TEE检测升主动脉内粥样硬化斑块的结果明显低于此值，原因可能为TEE检查对升主动脉及主动脉弓部的显示不如降主动脉清楚，所以可能会低估升主动脉斑块的发生率［9］。并且TEE属于有创性检查，有一定风险。现在，随着高分辨率超声的应用，通过经胸超声心动图即可清晰显示升主动脉管腔及内膜的粥样硬化病变情况，在提高冠心病检出率的同时也大大节省了时间，使病人少受痛苦。

动脉粥样硬化是一种常见的病变，它不仅存在于冠状动脉中，还可见于大血管如腹主动脉及胸主动脉，三者有共同的病理、生理基础，由此推测冠状动脉病变可能与主动脉内粥样硬化斑块的发生相关联［11］。本研究结果显示，与对照组相比，冠心病组的胸主动脉IMT、粥样硬化斑块发生率均高于对照组（P＜0.05）。说明利用经胸超声心动图检测胸主动脉IMT对于预测、诊断冠心病具有较高的临床意义。同时，胸主动脉粥样斑块对冠心病的预测价值：敏感度为23.33%，特异度为96.67%，阳性预测值为93.33%，阴性预测者为38.67%，其中特异度与阳性预测值较高，表明胸主动脉粥样斑块可以作为冠心病的一个预测因素，对诊断冠心病有提示作用。Ben Khalfallah等［12］研究也证明冠脉疾病与主动脉粥样硬化，尤其与升主动脉粥样硬化之间存在显著相关性（100%）。所以，胸主动脉粥样硬化可以作为反映冠状动脉粥样硬化的一个良好窗口，对于冠脉造影前的筛选检查具有重要的临床价值［13］，是确诊冠心病的良好辅助检查方法。

大动脉功能结构损害是许多心血管危险因素导致的早期血管改变［14］。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。通过高分辨率超声检查患者的颈动脉及胸主动脉粥样硬化病变情况，对临床上有效预测、诊断冠心病具有积极的意义。本研究结果显示颈动脉及胸主动脉粥样硬化斑块对冠心病具有不同的预测价值：颈动脉粥样斑块预测冠心病的敏感度较高，而主动脉粥样斑块对冠心病的阳性预测值较高。因此，通过超声检测胸主动脉和颈动脉粥样硬化斑块可以提高冠心病的检出率。

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