高龄患者急性硬膜下血肿治疗策略

郭庆雷 邹积典 于卫红

高龄患者脑外伤后导致急性硬膜下血肿，在临床上较常见，占颅脑损伤的66.7%[1]，死亡率高，有文献报道达52.0%～75.0%[2]。回顾分析笔者所在医院2006年7月-2011年10月共治疗的70岁以上高龄患者急性硬膜下血肿62例，均为外伤后72 h内CT检查为急性硬膜下血肿，根据患者的意识状态、CT或MR影像表现，采取不同的手术治疗策略，取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男43例，女19例；70～80岁39例，81～85岁13例，86～90岁8例，91岁以上2例，平均(78.5±5)岁。均有外伤史，其中车祸伤36例，坠落伤10例，摔伤8例，被人打伤4例，原因不明4例。均为受伤后72 h内入院，其中53例受伤后6 h内入院。入院时查体情况：GCS评分8分以下21例，9～12分22例，13～15分19例。瞳孔一侧散大19例，双侧散大1例，肢体瘫痪24例。颅脑CT：均为额颞顶硬膜下血肿，伴有明显脑挫裂伤者31例，单纯性硬膜下血肿27例。血肿量(用多田式公式计算)：12例30～40 ml；12例 41～50 ml；17例 51～60 ml；10例61～70 ml；11例大于71 ml，平均(55±5) ml。该组患者既往有高血压者38例，糖尿病15例，冠心病43例，慢性阻塞性肺病16例，腔隙性脑梗死36例，陈旧心肌梗死18例。

1.2 手术方法 分为3种：(1)72 h内有意识障碍、中线移位大于1 cm、环池消失者，急症手术清除血肿，伴或不伴去骨瓣减压术20例；(2)对伤后至72 h一直清醒、中线小于1 cm、环池存在者，给予保守治疗，在保守治疗期间头疼难忍，或出现意识障碍，或出现肢体活动障碍者，行小骨瓣开颅清除血肿24例；(3)保守治疗超过15 d行钻孔引流术，血肿腔内应用或不应用尿激酶18例。

1.3 GOS预后评分 1分为死亡，2分为植物状态，3分为严重残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好。

2 结果

良好29例，轻残10例，重残7例，植物状态4例，死亡12例。

3 讨论

由于老年人脑组织的特点之一是脑萎缩，脑实质减少20.0%～40.0%[3]，导致颅腔代偿空间大，所以患者往往在硬膜下血肿达到颅腔容积的14.0%～15.0%[1]时才表现出颅内压增高的症状。另外，脑萎缩导致在受到外力时，脑组织与硬脑膜间的相对移动大，桥静脉易撕裂，因此导致单纯性硬膜下血肿较常见，如果没有症状，将转变成亚急性或慢性硬膜下血肿，当血肿增大到导致颅内压增高明显、脑组织受压严重时才被发现。高龄患者伤前常存在导致重要器官和系统功能下降的疾病，常见的有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。重要器官的功能下降导致急症手术时全麻的风险大大提高。以上高危险因素增加了手术及麻醉的困难度，外伤更易诱发其他病理过程的发生。有时手术成功了，但术后发生并发症如呼吸衰竭、肾衰、心肌梗死、中风、感染、电解质紊乱等，甚至比术前及术中更严重，最终患者因其他因素死亡，这也是神经外科医师和麻醉科医师术前风险评估所需考虑的。有资料显示，仅强调对硬膜下血肿进行早期手术并不能提高疗效[2]。为降低或规避手术风险，针对患者的不同情况可采取3种不同的手术方式：(1)入院72 h内有意识障碍、中线移位大于1 cm、环池消失者，急症在全麻下开颅清除血肿，开标准大骨瓣，伴或不伴去骨瓣减压。由于此时患者有严重的脑组织受压，多为混合性硬膜下血肿，即伴有脑挫裂伤，皮层血管破裂出血，不手术的风险要比全麻下手术所带来的风险大。对伴有严重脑挫裂伤者，评估术后脑水肿的严重情况，是否能被脑萎缩创造的空间所代偿，由此来决定是否去骨瓣减压。该组20例患者入院时，GCS评分8分以下20例(32.3%)，死亡12例，占急症开颅患者的60.0%(12/20)，比Mosenthal等[4]报道的年龄＞65岁者，严重颅脑损伤患者死亡率高达74%稍低。占本组19.4%(12/62)，比Hanif[5]报道70岁以上死亡率大于50.0%低。患者术后有迟发颅内血肿6例，4例再次开颅清除血肿，这可能与高龄患者高血压、动脉硬化、凝血机能障碍有关。(2)对伤后至72 h一直清醒、中线小于1 cm、环池存在者，暂保守治疗，并密切观察意识、瞳孔及肢体活动变化。检查患者重要器官的功能，如有异常，给予相应治疗，改善患者的器官功能。如果出现头疼难忍，或出现意识障碍，或出现肢体活动障碍者，特别是动态CT复查显示中线移位持续加重、环池变小者(必要时行颅脑核磁共振检查，对鉴别是混合性硬膜下血肿还是单纯性硬膜下血肿有益)，在做好充分的术前准备的前提下，行额颞小骨瓣(4 cm×4 cm大小)开颅血肿清除术。因为该类血肿以单纯性硬膜下血肿多见，即使伴有脑挫裂伤，也多为额颞极的小面积挫伤，往往小的骨窗就能达到直视下血肿清除及止血的目的。由于脑萎缩已经为手术造成一个潜在的空间，通过术者头位的改变可完全达到大骨瓣开颅的暴露目的，同时减少了大骨瓣开颅导致的损伤，节约了手术时间，减少了全麻持续的时间，降低了手术风险。本组行此术式者24例(38.7%)，无死亡病例。(3)对保守治疗超过15 d的患者，可在局麻下行钻孔引流术。局麻对高龄患者的风险较小。另外，此时血肿已大部分液化，钻孔后林格氏液反复冲洗，多能将血肿大部分清除，起到降低颅内压的作用。不必强求彻底清除血肿。术后复查颅脑CT，如有残留，可向血肿腔内注入尿激酶，以利引流。对于该类患者，术前颅脑核磁检查对血肿的液化程度的评估非常有价值。本组行此术式者18例(29.0%)，无死亡病例。

总结以上3种术式，由于患者不同程度脑萎缩形成的代偿空间的大小各异，故血肿的大小不是术式的决定性因素，患者的意识、中线结构的移位程度及脑干周围池是否受压是选择不同术式的依据。另外，加强术后的管理非常重要，特别是控制高血压，防治电解质紊乱、肺部的感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等这些术后导致患者死亡的高危因素。肺部感染是高龄患者急性硬膜下血肿术前、术后最常见并发症[6]，本组共有25例(40.0%)患者伴有肺部感染，死亡的12例患者均伴有肺部感染。

[1]樊兵志,侯杰.老年急性硬膜下血肿30例临床分析[J].医学信息,2011,24(7):4684.

[2]梁维邦,孙剑涛,李强,等.老年急性闭合性颅脑损伤[J].中华创伤杂志,1996,12(5):329.

[3]严书德,张勇,顾建华,等.老年患者急性硬膜下血肿延迟小骨窗开颅临床研究[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(2):117.

[4]Mosenthal A C, Lavery R F, Addis M, et al.Isolated traumatic brain injury: age is an independent predictor of mortality and early outcome[J].Trauma,2002,52(5):907-911.

[5]Hanif S, Abodunde O, Ali Z, et al.Age related outcome in acute subdural haematoma following traumatic head injury[J].Ir Med J,2009,102(8):255-257.

[6]张文瑜,黄忻涛,郝解贺.老年急性硬膜下血肿的诊治[J].山西医药杂志,2008,37(10):888.