近十年中医治疗中风后抑郁症的临床研究进展

2012-01-29赵春丽王晓东丁爱国

中西医结合心脑血管病杂志 2012年11期

赵春丽，王晓东，丁爱国

以中医为主治疗本病的临床研究屡屡见诸文献，取得了良好的效果。现将10年来中医对PSD的治疗研究进展总结如下。

1 病因病机

滕晶［1］认为情志内伤是中风后抑郁症之重要病因，脏腑虚衰是中风后抑郁症之病理基础，气郁、痰瘀、正虚是中风后抑郁症之病理变化。是以气郁为先，由此导致了血瘀、痰蕴、气虚、血虚等病态链的病理变化，并贯穿于本病的全过程。高向丽等［2］认为中风后抑郁症的病理基础是肾虚痰瘀阻窍，在此基础上复加情志不遂而致气机郁滞，气血阴阳失调，脏腑功能失常，出现精神异常改变。并认为肾虚痰阻与气机郁滞互为因果，病程中可兼夹痰浊、郁火，日久可出现气血不足之证。田卫卫等［3］认为中风后抑郁症属中医学中风、郁病之合病，其发病与情志因素密切相关，因病致郁，因郁致病。由于风、痰、瘀、火、虚相搏郁结致使气血瘀滞不畅，肝失条达疏泄，神明失其清展而情绪低落，出现抑郁症状，而且抑郁状态可影响患者躯体残疾的恢复。总结中风后抑郁症是在肾虚精亏，脏腑功能虚衰的基础上，血行不畅，痰浊内生，气机瘀滞，致使气血痰郁胶结，痹阻脑络，神明失用所致。严容［4］认为中风后抑郁是其形成以脏腑虚衰为病理基础，在此基础上因情志不遂致气机郁滞，气血阴阳失调，脏腑功能失常，最终致精神情志发生异常改变。其规律即以气郁为先，由此导致血瘀、痰蕴、气虚、血虚等虚实夹杂病态链的改变，在辨证治疗“郁”的同时不能忽视其“虚”“痰”“瘀”的基本病理特点。陈顺中［5］从少阳论治探析中风后抑郁症，认为血瘀痰结气郁是中风后抑郁的主要病机要素；认为少阳具有易气郁生痰成瘀的病理特点；认为中风后抑郁症与少阳相关，中风后抑郁症以气滞为主，肝气郁滞又是他脏气郁之始动因素，故开郁必以疏肝，并主张治疗从宣畅少阳为主。

2 中药治疗

2．1 以肾虚为主从补肾角度拟方：谢静红［6］采用补肾解郁方（生地、熟地各20g，山药20g，山茱萸肉15g，续断30g，桑寄生30g，醋柴胡15g，白芍20g，当归20g，川芎30g，蜈蚣3条）治疗中风后抑郁症，对照组服用帕罗西丁，结果表明补肾解郁方能有效改善中风后抑郁及神经功能缺损。董子强［7］自拟温阳奋志振颓汤（桂枝、巴戟天、乌药、淫羊藿、柴胡、白蒺藜、川芎各10g，白芍、香附、郁金各15g，丹参、生龙骨、生牡蛎、合欢皮、炒酸枣仁各30g）治疗中风后抑郁症40例，与西药抗抑郁治疗对比观察，疗程4周。结果治疗组与对照组临床疗效及HAMD评分减分率相当，但治疗组在起效时间、异常血液流变学的改善，提高生活活动能力等整体疗效上明显优于对照组，且无明显的毒副作用。

2．2 以肝郁气滞为主从疏肝理气解郁角度拟方：薛根选［8］采用宁神舒乐汤（柴胡、枳实、香附、川芎、炒栀子、郁金、佛手、石菖蒲、合欢花各10g，炒白芍、炒枣仁各15g，甘草6g。加减：舌尖红、心烦不安者，加黄连；苔厚腻、纳差者，加鸡内金、神曲；若口苦、便干者，加大黄、龙胆草；喜吐黏涎、痰湿内盛者，酌减白芍，加半夏、陈皮、竹茹；夜寐差、多梦、早醒者，加龙骨、牡蛎）治疗中风后抑郁症，对照组予阿米替林口服。治疗后1～6周连续观察临床疗效和不良反应。结果发现宁神舒乐汤加减治疗中风后抑郁症疗效可靠，起效快，不良反应少而轻。陈顺中［9］自拟柴胡舒郁逐瘀汤，药物组成：柴胡15g，郁金10g，黄芩10g，党参10 g，香附10g，茯神15g，法半夏10g，炒枣仁20g，甘草6g，水蛭10g，地龙10g，石菖蒲10g，远志15g。加减法：肝郁甚者加青皮10g、枳壳10g；肝郁化火者加龙胆草10g、川楝子10g；痰湿郁结者加苍术10g、厚朴10g；心神不宁者加生龙骨、生牡蛎各30g（先煎）。血虚者加白芍10g、当归10g；肾虚者加山萸肉10 g、菟丝子10g；气虚者加黄芪30g。一天一剂，水煎服。对照组对于轻、中度抑郁症予口服赛乐特40mg，每日1次；重度抑郁者在上述基础上加服阿普唑伦0．4mg，每日2次。结果发现治疗组总有效率86．67%，对照总有效率72．09%。梅琰等［10］采用颐脑解郁汤（北刺五加20g，五味子20g，郁金20g，合欢皮15g，柴胡12g，栀子15g，白芍12g，炙甘草6g。加减：偏阳虚者，加炮附子12g，菟丝子12g；偏阴虚者，加生熟地黄各12g，山茱萸9g；失眠烦躁者，加磁石15g），颐脑解郁汤对中风后抑郁症具有极好的治疗效果，并且未出现不良反应。周喜燕等［11］采用甘麦大枣汤治疗中风后抑郁症30例，对照组28例服用盐酸氟西汀胶囊，治疗组与对照组疗效无统计学意义，但治疗组副反应发生率低于对照组。黄颖等［12］自拟解郁五花饮治疗中风后抑郁症，取得较好疗效。解郁五花饮药物组成：素馨花10g，玫瑰花10g，厚朴花10g，佛手花10g，合欢花10g。泡开水500mL以上，分3次以上服完，30d为1个疗程。观察1个疗程。许二平［13］在常规治疗原发脑血管病的基础上，采用丹栀逍遥散加味治疗中风后抑郁症有效率为94．8%。马云枝等［14］采用自拟活血解郁汤以行气活血、解郁安神，组方：香附15g，郁金10g，川芎20g，水蛭15g，鸡血藤30g，石菖蒲15g，远志15g，苍术10g，神曲10g，栀子15g。加减：肝郁甚者加青皮、枳壳，肝郁化火者加龙胆草、川楝子，痰湿郁结者加清半夏、厚朴，心神不宁者加生龙骨、生牡蛎。每日1剂，水煎服。以2周为1个疗程，共观察治疗3个疗程。发现活血解郁汤治疗中风后抑郁症疗效显著。

3 针灸治疗

3．1 头皮针、体针宋颖等［15］采用头皮针治疗中风后抑郁症29例，并与随机抽取的28例西药组作对照。针刺组取顶中线、额中线、额旁1线（左）、额旁3线（双）。西药组口服百忧解。重度抑郁者加服阿米替林50mg，三唑伦0．5mg。结果针刺组疗效明显优于西药组。尚艳杰等［16］采用头针治疗本病30例。选取头部的额中线、顶中线、额旁1～3线，颞前线及颞后线，结果总有效率为86．7%。沈琴等［17］采用头部矩阵法治疗中风后抑郁，疗效优于传统头针疗法。头部矩阵法主穴为四神聪、风池（双侧）、头颞穴（双侧太阳穴后1寸与耳尖平行处）；对照组患者接受常规头针治疗；主穴为顶中线、额中线。两组配穴均为患侧肩髃、曲池、合谷、阳陵泉、足三里、解溪。风痰阻络加中脘、丰隆；肝阳上亢加太溪、太冲；气虚血瘀加脾俞、血海；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、照海、太溪。言语不利、舌强加上廉泉、通里；口舌歪斜加颊车、地仓。丁舟等［18］选取督脉经穴为主治疗中风后抑郁症取得良好疗效。治疗组选穴：主穴：百会、神庭、风府。配穴：内关（双）、合谷（双）、太冲（双）、风池（双）；针刺方法：选用30号1～1．5寸毫针，进针深度为0．5～1．0寸，针刺手法采用平补平泻，得气后留针30min；疗程以10d为1个疗程，针刺5个疗程，疗程中间休息2d～3d。对照组口服西药百忧解20mg，每日1次，疗程60d。针刺的总有效率为86．67%。王重新［19］用醒脑通督针刺法治疗该病，选取人中、上星、百会、四神聪、内关、夹脊配手足阳经常规针刺，人中以流泪为度，上星、百会小幅度高频率捻转手法，内关捻转泻法，余穴平补平泻，隔日1次，4周后与百忧解加常规针刺比较，HAMD评分显著改善。俞红五等［20］采用开四关穴加人中治疗32例中风后抑郁状态患者，对照组31例常规治疗，治疗组针刺四关穴采用平补平泻，人中刺激量以眼球湿润为度，治疗（3～4）周后用HAMD评分评估疗效，结果治疗组疗效明显优于对照组。

3．2 电针黄泳等［21］将90例中风患者随机分为治疗组和对照组，均接受常规治疗，治疗组加用头电针。对照组遵循治痿独取阳明的原则，取偏瘫侧手足三阳经穴位为主进行治疗。穴位包括肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、髀关、梁丘、足三里、阳陵泉、昆仑、解溪，上述穴位分成2组，每日1组，交替使用，平补平泻，留针30min。连续治疗6d后，休息1d，共治6周。治疗组加用头针，取顶中线、额中线、额旁1线（双），得气后连接G6805型电针仪（断续波、50Hz，4伏），留针30min。连续治疗6d后，休息1d，共治6周。头电针对中风后抑郁症有明显的治疗作用。

3．3 穴位注射张习东等［22］将中风后抑郁症患者分成肝郁脾虚型，肝郁血虚型，心脾两虚型，脾肾两虚型，并用穴位注射分型治疗。设水针组和对照组。2组均进行一般中风的治疗。对所有患者进行宣教及康复锻炼。水针组在上述治疗方法的基础上，加用黄芪和当归注射液等份混合穴位注射。主穴选用太冲、合谷、内关，肝郁脾虚型加肝俞、脾俞、足三里，肝郁血虚型加肝俞、血海、三阴交，心脾两虚型加脾俞、三阴交、足三里，脾肾两虚型加脾俞、肾俞、太溪、足三里。上述穴位均取单侧轮流注射，隔日1次。西药组在常规治疗基础上，加用百忧解20mg，一天一次，晨起顿服。研究结果发现治疗4周后，治疗组和对照组总有效率分别为80．6%和78．1%，疗效相当，但治疗组无毒副作用。

3．4 其他针法甘健等［23］将60例患者随机分成针刺组（30例）与对照组（30例）。针灸组采用“腹背八卦”针灸疗法，对照组采用口服氟西汀，疗程4周。治疗前后两组用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评价抑郁程度，用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分表（CSS）评价神经功能。结果显示腹背八卦针灸疗法在抗抑郁及神经康复能力上明显强于盐酸氟西汀组。骆彤等［24］采用艾灸灸百会、大椎、风池、太冲、丰隆、曲池、膈俞、足三里、气海治疗，艾灸组选取40例，对照组选取42例采用单纯心理治疗，结果显示艾灸组总有效率为82．5%，对照组总有效率为59．5%（P＜0．05）。冯勇等［25］采用薄氏腹针治疗中风后抑郁症患者，将65例中风后抑郁症患者随机分为治疗组（薄氏腹针）33例进行治疗，对照组（传统体针）32例进行治疗。治疗4周后，观察比较两组患者HAMD和NSD评分变化、抑郁症的临床疗效、治疗中患者不适和针刺意外。结果表明薄氏腹针疗法对于中风后抑郁症有着肯定的疗效，同时针刺意外和患者不适感较少。李岩等［26］采用调神理气法治疗中风后抑郁症，将72例患者随机分为针刺组（调神理气法）36例，取人中、百会、神庭、四神聪、上星、神门（双）、内关（双）、三阴交（双）、太冲（双）、悬钟（双）。对照组（百忧解）36例。两组均治疗4周。治疗前后分别进行HMAD评分，对比治疗前后Hamilton抑郁量表评分变化。针刺组与对照组疗效无明显差异，但针刺组副作用较少，起效时间短，安全性好，耐受性强，复发率低。陈幸生等［27］采用芒针透刺治疗，并选服用氟西汀为对照组，结果治疗组有效率为90．6%，对照组为70．0%，芒针透刺疗法具有良好的通督调神，疏肝解郁的作用。鲍超［28］采用基础治疗加用健脑调神针法（取穴：大椎、四神聪、上星、鸠尾、悬钟）中风后抑郁症，与单纯基础治疗相比，治疗组改善程度明显高于对照组。许粉年等［29］采用中药足浴及耳穴贴压辅助治疗中风后抑郁症取得较好疗效。足浴方选柴胡疏肝逐瘀方，水煎1 000mL备用。足浴仪调节温度至38℃～42℃，打开各功能键，指导患者在脑、肝、心、内分泌等足部反射区进行按摩。耳穴贴压取单耳并取心、肝、内分泌、交感等穴。用贴有王不留行籽的0．5cm×0．5cm的胶布贴于敏感点，嘱患者或家属每日早、中、晚用手指轻轻按压（3～5）min，以出现轻微疼痛为度，隔日更换另一耳。对照组总有效率为70．83%，治疗组总有效率90．00%，治疗组疗效明显优于对照组。

4 针药结合

幸小玲等［30］舌针与中药并用治疗此病，治疗组为舌针与中药并用加常规中西医治疗，对照组用常规中西医治疗，治疗组总有效率为90%，对照组为16．67%，舌针与中药并用疗效显著。舌针：舌分为舌面穴、舌下穴。舌面穴包括舌根属肾称肾穴（下焦）、舌尖属心称心穴（上焦）、中央属脾胃称脾胃穴（中焦湿浊）、四畔属肝胆称肝胆穴；舌下穴包括：金津玉液穴。舌下穴（位于舌与下腭交界处舌系带边缘）。操作：主要采用点刺法。按中风辨证选用患病脏腑部位施术，据临床需要各部位可组合使用。中药治疗辨证分型：肝郁气滞型：金津、玉液刺血10滴。中药选柴胡疏肝散加减；肝郁脾虚型：重点逆刺脾胃穴、肝胆穴。中药选柴芍六君子汤加减；肝郁痰阻型：点刺心穴（上焦）。中药：半夏厚朴汤加减；心脾两虚型：轻点刺、顺刺心穴。中药选归脾汤加减；肝肾阴虚型：轻点刺、顺刺肾穴、肝胆穴。中药选滋水清肝饮加减。所有患者均于就诊次日开始接受治疗，治疗期间不服用其他抗抑郁药物。针刺1次／日，中药1剂／日。10次为1个疗程，疗程间休息2d，治疗3个疗程。发现舌针与中药并用治疗中风后抑郁症疗效显著，无副反应，安全可靠。

5 结语

中医药关于治疗中风后抑郁症的临床研究很多，并取得很大进展，从报道看，中医药治疗本病与单纯服用西药相比具有疗效好，毒副作用小等特点。但目前中医药对中风后抑郁症的研究仍存在不少问题：①中医对中风后抑郁症的基础研究较少，应尝试建立符合本病病因病机和临床证候的动物模型，用科学和现代的方法手段进行实验研究，以便为中医临床治疗提供指导和依据。②缺乏权威性的中医辨证分型、疗效评定标准，今后应规范PSD的中医诊断标准和辨证分型标准及疗效判定标准。③临床治疗本症所用方药较杂，所设对照组也不统一，且样本稍少，使其结论缺乏说服性。④根据生物－心理－社会医学模式，心理因素对抑郁发生有着举足轻重的影响，在卒中早期即针对不同个体进行心理干预，摆脱负性情绪困扰，保持良好心态，将减少甚至避免向继发情感障碍发展。故临床上在应用中、西药物及其他治疗的同时不应忽略中风后抑郁症的心理干预。中医药治疗PSD前景良好，临床上应进一步优化和规范这方面的研究，以最大程度改善中风患者的预后。

［1］滕晶．中风后抑郁症发病机制探讨［J］．山东中医药大学学报，2003，27（2）：101－102．

［2］高向丽．中风后抑郁症病机特点探析［J］．辽宁中医药大学学报，2007，9（2）：41－42．

［3］田卫卫．中风后抑郁症病因病机探析［J］．新中医，2008，40（12）：102－103．

［4］严容，周治明．中风后抑郁症发病机制浅析［J］．河南中医，2010，30（4）：335－336．

［5］陈顺中．中风后抑郁症从少阳论治探析［J］．辽宁中医药大学学报，2009，11（7）：45．

［6］谢静红．补肾解郁方治疗中风后抑郁40例［J］．中国中医急症，2011，20（5）：800－801．

［7］董子强．温阳奋志振颓汤治疗中风后抑郁症40例临床研究［J］．河南中医，2004，24（7）：29－30．

［8］薛根选．宁神舒乐汤治疗中风后抑郁症临床观察［J］．山西中医，2011，27 （8）：11－12．

［9］陈顺中．宣畅少阳为主治疗中风后抑郁症45例临床观察［J］．江苏中医药，2009，41（3）：40．

［10］梅琰，瞿万琼．颐脑解郁汤治疗中风后抑郁症36例［J］．四川中医，2010，28（3）：68

［11］周喜燕，秦秀德，耿丽芳．甘麦大枣汤治疗中风后抑郁症30例临床观察［J］．四川中医，2009，27（10）：75－76．

［12］黄颖，蕈秀英．解郁五花饮治疗中风后抑郁症临床观察［J］．辽宁中医药大学学报，2007，9（5）：129．