中西医结合治疗高血压病左心室舒张功能不全的研究进展

2012-01-29姚祖培

中西医结合心脑血管病杂志 2012年11期

乔楠，姚祖培

高血压病是一种常见的心血管疾病，根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18．8%，按2006年我国人口的数量和结构，初步估计我国高血压患者已超过2亿人，约占全球高血压患者的20%。高血压性心脏病更成为严重威胁人类生命的因素之一。心脏收缩功能障碍早已引起人们的重视，而有研究显示，高血压患者心脏舒张功能异常的出现还要先于收缩功能异常，而且可以独立成为心力衰竭的致病因素［1］。近年来，随着医学发展和检测手段的改进，左心室舒张功能减退对心功能的影响已越来越引起人们的重视。改善高血压病左心室舒张功能减退，不仅能有效缓解心悸、气促等症状，而且能防止或延缓左心室收缩功能减退甚至各种心血管事件的发生。因此早预防早诊断早改善高血压早期左心室舒张功能减退具有重要的临床意义。这也是祖国医学“治未病”的“未病先防、既病防变”的医疗思想及方法的精神所在。

1 中医病因病机

传统中医学并无“高血压”或者“左心室舒张功能减退”之说法，高血压可归入“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴，而左心室舒张功能减退多数情况下症状可不明显，或可出现心悸气短乏力等症状。高血压病所致左心室舒张功能不全可归属于中医“心悸”、“喘证”、“胸痹”等范畴，是阴阳失调，气血违和日久的一种变证［2］。因久病伤正，耗损心气，气损及阳，则心阳亦虚；气不化阴，则阴血皆亏；气不行血，则血脉瘀滞；气不运化，则痰生饮停。其病机包括气血阴阳俱虚，心失所养，肺失肃降，脾失健运，肾失摄纳。瘀血、痰饮是其病理产物。病位初起在心在肺，久则累及脾肾，以心气亏虚，夹瘀夹痰居多。

2 西医病理生理

心室舒张功能不全的机制，目前大体可分为两大类：①主动舒张功能障碍，因钙离子不能及时地被肌浆网回摄或泵出心肌细胞外，这两种过程均为耗能过程，当能量供应不足时，主动舒张功能即受影响。②心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见于高血压及肥厚性心肌病。这一类病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺静脉淤血，即舒张功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持良好，心排血量无明显减低。

高血压病导致心室舒张功能减退的病理因素可因血压长期升高，使左心室负荷加重，引起心脏泵血阻力增加，致心肌间质水肿，分泌过多的胶原等细胞外基质成分使室壁胶原沉积，心肌细胞钙调节异常，心内膜心肌缺血、心肌细胞坏死导致心肌纤维化。心肌纤维化使心肌僵硬度增加，左室充盈减少，随着病变的发展，左室的被动弹性明显下降，心肌的僵硬度增加，造成心室舒张功能明显减退［3，4］。除此之外，还有大量的体液因素，如血管紧张素Ⅱ、血管加压素等的参与，也可加重心脏的重塑，从而导致心脏舒张功能不全［5］。

3 中医治疗

3．1 从气虚血瘀论治理论基础：气虚则运血无力，血行不畅，凝滞而瘀，血瘀使气虚更甚，本证属本虚标实之证，气虚为本，血瘀为标。治法：益气活血化瘀法。方药：孙伯青［6］通过给予治疗组在基础治疗上服用血府逐瘀胶囊10个月，发现治疗组症状及左心室舒张功能的改善优于对照组。

3．2 从心气虚论治［7］理论基础：中医认为高血压病多表现为本虚标实之证，病程迁延漫长，或因肝肾阴虚，不能养心；或因肝火上炎，扰动心神，耗伤元气；或因痰湿壅盛，气化不利，心气受损；或因禀赋不足，素体虚弱，气血亏乏。上述因素均可致心气不足，出现心悸、气短、自汗、疲乏等症状。治法：益气养心。方药：补心气口服液主要由黄芪、人参、石菖蒲、薤白等组成。温力勤等［7］在基础治疗上给治疗组服用补心气口服液4周以后，治疗组临床症状、左室舒张功能参数的改善治疗组均优于对照组。

3．3 从肝论治理论基础［8］①肝与心不仅在生理上有着密切的联系，而且在病理上也相互影响，心气虚证是源于肝气之不调，同时，心之气阳、阴血亏虚，又可以反过来累及于肝，致肝失所养，则肝气郁滞更甚。②肝与左心室舒张功能障碍之间关系密切。肝气滞，疏泄失常，升发阳气无力，肝病累及于心，致使心气、心血失调，从而使左室的舒缓性受损，左室舒张功能障碍的整个发病过程是肝病及心及心肝二脏同病。肝病、心气虚贯穿整个病理过程。

治法：平肝潜阳，益气活血。方药：王军昌等［9］发现，天麻钩藤饮能够提高肝阳上亢证高血压病二尖瓣口舒张早期血流峰值速度（E峰），降低舒张晚期血流峰值速度（A峰），提高E／A，说明天麻钩藤饮可以改善肝阳上亢证高血压病患者的左心室舒张功能，其作用强度与倍他乐克相当。李雪梅等［10］使用松龄血脉康治疗高血压合并左心室舒张功能异常发现，松龄血脉康可使左心室压力减轻，左心室舒张功能改善。

3．4 耳穴贴压法［11］耳穴贴压目前主要是贴压“心”“肾上腺”“神门”三穴。耳穴“心”具有强心、调血压、宁心安神、清泻心火等功能。中医有“气行则血行”、“气为血帅，血为气母”之说。“心”穴有疏通经脉，活血止痛的功效，多用于心脑血管疾病的治疗。“肾上腺”穴有调节血压作用。“神门”穴有镇静、调节神经功能的作用。三穴协同可有效地改善心肌供血状态，使心脏舒张功能恢复正常。总之，耳穴贴压“心”穴为主，“肾上腺”、“神门”为辅，对改善左心室舒张功能具有特异性。

4 西医治疗

4．1 一般治疗包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟和限制饮酒、增加有氧运动等措施。

4．2 药物治疗

4．2．1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB）血管紧张素可使心肌在舒张期变得僵硬，影响舒张功能。而ACEI可通过阻止血管紧张素Ⅱ形成，减轻心脏前后负荷，降低醛固酮，减少钠水潴留，降低交感神经活性。长期使用能使肥大的心肌回缩、降低室壁硬度和改善心室舒张功能［12，13］。王东等［14］研究发现，安博维能够有效降低血压，改善轻、中度EH患者左心室舒张功能。任炜等［15］发现，福辛普利能降低血压，逆转左心室肥厚，明显改善左室舒张功能，是治疗高血压心脏病的有效药物。卞德轩等［16］使用厄贝沙坦及福辛普利，赵玉琴［17］使用缬沙坦，陈源源等［18］使用氯沙坦改善高血压左心室舒张功能不全均取得较好疗效。

4．2．2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂虽有负性肌力作用，但可降低血浆儿茶酚胺浓度及其毒性从而减慢心率，使舒张期延长，改善左室充盈和舒张末期容量，改善心肌氧的供需平衡，使局部的PFR异常和非同步舒缓得以纠正。而负性肌缩作用可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌活动的不一致性，改善左室总体舒张功能。孙钦席［19］及陈洪博等［20］发现，倍他乐克能使左室肥厚心肌逆转，改善左心室舒张功能不全，无明显不良反应，是治疗原发性高血压合并左心室舒张功能不全的理想药物。

4．2．3 钙离子拮抗剂对左心室舒张功能的影响主要体现在：①其负性肌力作用可减轻心肌收缩末期左室变形，降低室壁张力，减轻心肌缺血，有利于恢复钙泵的正常功能。钙拮抗剂作用于细胞膜上的钙选择性通道以调控Ca2＋的转运而产生效应。②钙拮抗剂可减轻后负荷，扩张冠状动脉，加速侧支循环和使左室肥厚逆转，改善舒张功能［21］。陈业雄等［22］发现地尔硫卓对于老年高血压病患者降压效果好，不良反应少，改善患者的心脏舒张功能。徐宏贵等［23］使用氨氯地平，徐新娟等［24］使用缓释维拉帕米治疗左心室舒张功能障碍均取得一定疗效。

4．2．4 调节心肌代谢类药物调节心肌代谢类药物往往能够扩张外周血管、降低射血阻力、提高心排血量，增加心肌收缩力；对缺氧心肌细胞形态和功能亦具有保护和改善作用，能够提高细胞对氧的利用率，降低心肌耗氧量，使心肌顺应性增加，改善舒张功能。王成军等［25］发现，红花黄色素对老年高血压患者左心室舒张功能的疗效与地尔硫卓相当。张成等［26］发现心先安注射液是治疗左心室舒张功能障碍安全有效的药物。

4．2．5 镁剂镁剂对左心室舒张功能的影响主要体现在：①Mg2＋能激活体内许多酶系统，对维持心脏的生理功能尤为重要。②Mg2＋能增强心肌内线粒体的氧化磷酸化作用，影响细胞膜上的Na－K－ATP酶及心肌内环化腺苷酶的激活。③Mg2＋还可阻断受体介导的和电压依赖性的钙通道，干扰Ca2＋透过细胞膜。因此Mg2＋可视作天然的生理性的钙拮抗剂。吴震平等［27］通过使用加镁极化液对左心室舒张功能不全患者进行干预，加镁极化液治疗后左心室舒张功能指标较治疗前有明显好转。

4．2．6 利尿剂利尿剂治疗左心室舒张功能障碍目前具有较多争论，其作用主要是使回心血流量减少，肺楔压降低，肺淤血减轻，宜用于左室舒张末期压力过高的患者。但利尿过多，使左室舒张期压力过于降低会影响舒张末期容量，降低心输出量，使病情反而加重。余浩等［28］在常规治疗的基础上给高血压合并无症状性左心室舒张功能不全的患者加用螺内酯，结果发现治疗组左心室舒张功能改善明显优于对照组。

4．2．7 硝酸酯类硝酸酯类目前较少用于改善左心室舒张功能，其主要是能降低心脏的前后负荷，使左室充盈压降低，从而缓解肺淤血，降低已扩大的左室壁压力，使左室舒张期压力、容量曲线向右下移，因此能够改善左室舒张障碍。

5 结语

在原发性高血压病群体越来越庞大，越来越年轻化的今天，高血压病带给人类的危险与日俱增。心脏损害是高血压病主要的靶器官损害之一，左心室舒张功能是较早期的心脏功能改变。早期干预对延缓病情进展及改善预后有着至关重要的作用。中医治疗主要是从气虚、血瘀、肝旺入手，或补气行血，或平肝潜阳，或活血化瘀，均取得不错的效果。西医已从临床初步证实ACEI、ARB、钙离子拮抗剂等的疗效。但是，关于这方面的研究国内目前相对较少，现有的研究也存在一定的局限性，如样本量少，疗程过短，及最主要的对左心室舒张功能没有一个统一的、公认的诊断标准。这也要求广大医务工作者不断地研究探索，发现更好的治疗思路。中西医结合治疗高血压病左心室舒张功能不全具有光明的前景与得天独厚的优势，积极挖掘中医中药的潜力，将中医的特色疗法与西医西药相结合，取得更好的疗效，降低高血压病对人类的危害。

［1］崔炜．左室舒张功能与收缩功能的关系［J］．临床荟萃，1992，7（10）：459．

［2］孔炳耀，李俊，何建平．中医对高血压所致心脏损害的辨治探讨［J］．新中医，2003，35（11）：7－9．

［3］Hayashida W，Donckier J，Van Mechelen H，et al．Load sensitive diastole relaxation in hypertrophied left ventricles［J］．Am J Physiol，1998，274（2Pt2）：609．

［4］Simone G，Greco R，Mureddu G，et al．Re1ation of left ventricu1ar diastolic properties to systolic function in arterial hyper tension［J］．Circulation，2000，101（2）：152．

［5］李虹，单光华，徐宏贵．老年高血压病患者的左心功能损害［J］．暨南大学学报，2001，22（2）：93－94．

［6］孙伯青．血府逐瘀胶囊干预高血压病左室舒张功能及心室重构的临床研究［J］．南京中医药大学学报，2009，25（1）：24－26．

［7］温力勤，吴启锋．补心气口服液治疗高血压病左室舒张功能减退临床观察［J］．福建中医学院学报，2006，16（4）：12－14．

［8］李十红．左心室舒张功能障碍的中医病因病机及证治探讨［J］．中医杂志，2002，43（10）：725－727．

［9］王军昌，张宜雅，白秋生，等．天麻钩藤饮对肝阳上亢证高血压病症状及左心室舒张功能的影响［J］．国际医药卫生导报，2009，15（23）：82－85．

［10］李雪梅，李永红．松龄血脉康对高血压患者左心室舒张功能的影响［J］．中华中西医学杂志，2006，4（2）：26－27．

［11］魏宏平，罗平，刘成国．耳穴贴压对左心室舒张功能的影响［J］．中国中西医结合杂志，1996，16（4）：233－234．

［12］李海亮．培哚普利对高血压心脏病左室肥厚和舒张功能的作用［J］．中国社区医师，2008，11（10）：55．

［13］王新奉，夏宗奎．浅谈转换酶抑制剂对左心室舒张功能减退的防治［J］．实用中西医结合杂志，1996，9（3）：132．

［14］王东，顾方方．安博维对轻、中度原发性高血压病患者左心室舒张功能影响［J］．中国现代医生，2011，49（22）：48－50．

［15］任炜，马锋．福辛普利对高血压病左室肥厚和舒张功能的作用［J］．延安大学学报，2006，4（2）：13－14．

［16］卞德轩，赵施竹．厄贝沙坦与福辛普利联合用药对高血压病的疗效及左心室舒张功能的影响［J］．中国医药导报，2008，5（3）：70－71．