中医在顽固性心力衰竭治疗中的运用

赵林颖

河北省玉田县中医院，河北玉田 064100

慢性收缩性心力衰竭是心脏疾病发展的最终结果，也是患者治疗的最后时机，反复发作的胸闷、心悸、气短、呼吸困难、活动耐力下降、液体潴留等，使患者深感痛苦，由于病情反复，病势迁延难愈，最后发展成顽固性心力衰竭，如何改善心功能状态从而提高好转率、降低病死率及再住院率是其治疗热点问题。通过临床实践，笔者认为在西医治疗基础上辨证应用中医中药治疗可取得令人满意效果，现就运用体会介绍如下。

慢性收缩性心力衰竭治疗指南建议明确心脏基础病变很重要，因为心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病等针对性的治疗是关键，而对临床常见的冠心病、心肌病（缺血性心肌病、扩张型心肌病等）、高血压病所致心脏改变的治疗，现代医学主张其常规治疗包括利尿剂、ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及洋地黄类药物[1]，并对其药理作用及应用后机体病理生理变化进行了深入的研究显示，将会对心衰治疗起根本性作用，但临床实践却表现出部分患者虽经系统治疗但终究发展成为顽固性心力衰竭，其原因在于西药的治疗有一定的局限性。利尿剂可致电解质平衡紊乱而诱发心律失常，β受体阻滞、ACEI制剂由于血压、心率的不耐受而不能使之达到靶剂量等均制约了药物疗效，如何弥补理论研究与临床实践差距，这就为中医中药治疗的切入提供了空间，并且通过实践亦证明正确合理的运用中医中药治疗可达到减轻症状、提高疗效的目的。

1 明确病机病理，做到立法有据

纵观慢性收缩性心力衰竭的整个病理变化过程，总以心气虚损贯穿病变始终，心、脾、肾阳气虚衰为病本，瘀血、水湿痰浊阻滞为标，心之阳气亏虚是本病的病理基础[2]，气虚渐而及阳，阳虚无以化气，不能帅气循行及蒸化水液，遂变生瘀血饮邪而致病情加重至顽固难愈，病位看似在心，实为五脏皆病，所以应调整脏腑阴阳气血偏盛偏衰以治本，活血利水祛瘀除湿以治标。笔者在临床治疗中运用自拟健心汤联合耳穴压豆配合西药治疗顽固性心力衰竭[3]，患者发现可以明显缓解病情改善预后，健心汤组方立意在于益气温阳活血利水[4]，处方组成：黄芪30 g、 党参 15 g、 附子（先煎）10 g、 肉桂 6 g、 葶苈子 20 g、 桑白皮 12 g、 大腹皮 12 g、 云苓 12 g、 猪苓 12 g、 白术 10 g、 丹参 20 g、 牛膝 15 g、 桃仁 10 g、 当归 10 g、 赤芍 10 g、 川芎 10 g、白芍10 g、 炙甘草10 g 水煎，日一剂，早晚分服。方中重用黄芪以补气升阳，现代研究亦证实其对心、脾、肺、肾功能均有调节作用，其补气之功可使之受益；附子、肉桂配伍温补元阳且引火归元；川芎、赤芍、丹参、桃仁、当归以活血化瘀，白芍以敛阴，葶苈子、桑白皮泻肺利水平喘，党参、白术、苓草、大腹皮以健脾中焦，脾胃运化正常有助于心气的宣通。耳穴压豆法，依中医针灸治疗，取穴以心、肺、脾、小肠、胃、三焦、内分泌为主，用王不留行药粒贴压于耳穴上，每次选穴3～5个，每次按压1～2 min，每日按压3～4次，每3～5天更换，上述疗法6周为1个疗程，经观察患者不仅症状改善明显而实验室检查指标亦有所好转，远期疗效可见患者治疗依从性提高再住院率下降，生存期限明显延长，证实中药及针灸在顽固性心力衰竭治疗中的作用。

2 贯彻辨证论治宗旨，随证变通

慢性收缩性心力衰竭的治疗是动态发展过程，温阳益气，活血利水的治法在临床中确有一定疗效，并为许多著名医家认可，但中医治疗务以辩证论治为宗旨，随治疗用药及患者病情转归，寒热虚实会不断转化，所以不可拘泥于一方一法，宜随证变通，现就两个临床案例分析如下：

例1：患者， 男，65岁， 主因胸闷心悸动则尤甚反复发作3年加重伴脘腹痞满10 d就诊，患者曾多次在我科住院，查心电图示：房颤、完全性左束支传导阻滞，心脏彩超示：全心增大，左室收缩功能减低 EF30%，二尖瓣、主动脉瓣返流，平素规律应用呋塞米 20 mg，1 次/d， 螺内酯 20 mg， 2 次/d， 培哚普利 10 mg， 1 次/d， 单硝酸异山梨酯 10 mg， 3 次//d， 地高辛0.25 mg， 1 次//d， 中药健心汤 1 剂， 2 次//d， 口服， 并配合耳穴压豆，选穴心、肾、脾、肺、小肠。入院诊断：冠心病 房颤 慢性心功能不全 心功能Ⅳ级。查体所见：颜面虚浮，双下肢水肿按之没指，面色晦暗，舌质黯淡舌体胖大苔白带黄略显水滑，脉沉结代。患者述近日心悸气短，胸脘痞满，周身乏力，纳差口干，口干欲饮水，但饮水后觉胃中不适，大便溏薄不爽，小便量少，入院后考虑心衰加重，故增大利尿剂用量，但呋塞米每日80 mg，始见尿量有所增加，胸闷、呼吸困难症状略减。化验检查提示持续高尿酸血症。分析病因主要与长期应用利尿剂有关，患者曾试图减呋塞米用量如20 mg， 1次//d， 口服，尿量仅500 mL左右且胸脘痞满症状持续不减，甚则夜不能眠。分析病情：患者病初经常规西医治疗效果尚可，因心率波动在50 ～ 60次/min，故β受体阻滞剂一直未用，余药物均按《指南》建议常规应用。近半年自觉病情加重，活动耐量明显下降，经配合中药及耳穴压豆治疗心功能状态曾一度明显改善，活动耐量增加，近日症状反复，颇感痛苦之症状乃胸脘痞满、甚夜不能寐、少尿，结合舌脉表现宜为五苓散证，患者心下痞、小便不利乃是水饮内停所致，饮邪停蓄膀胱，气化不利津不上承而小便不利、口干。《伤寒论条辨》有“五苓散者调津液而滋燥渴，导水饮而荡结热，所以又得为消痞满之一治也”故调原方为五苓散以通阳化气利水佐以活血化瘀及泻肺利水之剂，处方如下：桂枝6 g、白术10 g、猪苓 10 g、 泽泻 10 g、 云苓 15 g、 葶苈子 10 g、 丹参 12 g、 桃仁10 g、 炙甘草10 g， 日一剂，服用3剂后，则症状减轻，大便成形，且尿量有所增加，利尿剂较前用量减少，胃纳改善，已知谷香，续服5剂，诸症大减，能在病房内散步活动，尿量增加，呋塞米20 mg，隔日1次，舌苔为薄白无水滑之象，无夜间憋醒现象，患者自觉症状良好，继原方去桃仁带药5剂出院，半月后随访症状无反复。

例2：患者，男，50岁，主因胸闷气短呼吸困难周身浮肿反复发作1年加重1周入院，患者既往有大量饮酒史十余年，血压正常，曾于北京某医院诊为酒精性心肌病，慢性收缩性心力衰竭，予以呋塞米20 mg ，隔日1次， 双氢克尿噻30 mg，隔日1次， 螺内酯 20 mg， 2 次/d， 卡维地洛 12.5 mg， 1 次/d， 地高辛0.25 mg， 1次/d ，口服，症状时轻时重，近1周症状加重，口干时欲饮，日饮水量约1 500～2 000 mL，小便量约1 000 mL 经加大利尿剂，现呋塞米20 mg，1次/d口服另20 mg入壶静点，症状无改善而入院。来时见症：面色潮红，形态肥胖、呼吸急促、乏力，动则尤甚，周身浮肿，口干时欲饮，食纳无味，大便不成形，每日1次，舌质绛红无苔而干，脉细数。实验室检查心脏彩超：全心大，左室收缩功能减低。诊断：酒精性心肌病 慢性心功能不全 心功能Ⅳ级。综合舌脉症，显然非温阳益气活血利水所宜，患者面红潮热，时有汗出，呼吸急促，动则尤甚，口干多饮，虽反复嘱控制液体摄入量但仍不能控制，但小便不利，舌脉征象，辨证为水湿与热互结而气阴两虚，且以阴虚为甚，想跟师学习时仝小林老师曾以猪苓汤加减治疗类似难治性心力衰竭患者，故效仿之以猪苓 20 g， 云苓 20 g， 滑石 10 g， 阿胶（烊）15 g，桂枝 10 g ，甘草 10 g， 泽泻 10 g， 太子参 20 g，枳实 9 g ，水煎日一剂， 五剂后患者明显觉口渴多饮烦热已减，每日液体出入量近乎平衡，利尿剂减量至原量，呼吸困难亦减轻，查肺底湿罗音减少，心率80次/min，舌苔较前润泽，调原方加黄芪15 g，以补胸中大气且益气固表，升阳利水，丹参15 g活血化瘀以通脉，七剂后诸症状大减已无口干时欲多饮之状，胸闷气短减轻，小便量可，双下肢水肿仅轻微可见，由于能控制液体入量以致心衰难于纠正之状已得到根本逆转。

顽固性心力衰竭应是以综合性治疗为前提，临床实践已经证明，中西医结合治疗。优势互补是最佳方案，其中中医治疗手段占有不可忽视的位置，必须在整体观的指导下辨证论治，顽固性心力衰竭的治疗过程中病理病机是动态变化的，不仅要确立总的治疗方向，更需针对虚实寒热转换而将治疗方案不断优化整合，才能取得更好的效果。

[1]杨跃进.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：232-234.

[2]段敏.益气温阳对心衰患者心功能及脑钠肽水平的影响[J].中医临床研究，2011，3（1）：33-34.

[3]郑宗愕，陈国伟.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科技技术出版社，2002：723.

[4]王新胜.益气温阳、活血化瘀佐治顽固性心力衰竭36例[J].中医临床研究，2011，3（7）：29-30.