以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革

余国龙,杨天伦,夏 珂,刘 琼,周 顶,彭 勃

（中南大学湘雅医院,湖南 长沙 410000）

以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革

余国龙,杨天伦,夏 珂,刘 琼,周 顶,彭 勃

（中南大学湘雅医院,湖南 长沙 410000）

目的：提高临床医学生临床技能,使学生既有牢固的理论基础,又具有临床实际工作能力。方法：对二届八年制临床医学生进行以“临床技能与基础理论并重”为中心诊断学实践教学改革,并分析对学生临床技能培训影响因素。结果：以“临床技能与基础理论并重”为中心诊断学实践教学改革有利于医学生临床技能水平提高。

诊断学；临床技能；基础理论；教学质量

10.3969/j.issn.100221701.2012.10.038

我国现行诊断学教学仍存在重基础理论、轻临床实践,重书面考试、轻临床技能考核的倾向[1]。如何保证掌握基本理论和基本知识基础上,提高医学生的诊断学临床技能是目前医学院校教学改革重要课题之一[2]。由此,我们对二届八年制临床医学生开展以“临床技能与基础理论并重”为中心诊断学实践教学改革,取得一定的体会。

一、充分认识影响医学生诊断学临床技能主要因素

1.教学存在薄弱环节。我院诊断学教学方面存在以下问题：（1）理论授课和临床见习多由各科教师承担,队伍相对不稳定；（2）教师基本操作手法欠规范或手法不熟练、欠准确；（3）传统“理论讲授—操作示范—书面笔试”填鸭式教学方法,使学生注重书本知识学习和应付笔试,而忽略对临床技能掌握；（4）理论学时、见习学时分别仅为60、40学时,学生难以在较短时间内即要掌握理论知识,又要掌握临床基本技能操作。

2.临床教学实践资源不足。诊断学临床见习主要在各相关科室进行,随着医学生的扩招,临床实践教学资源不足显现突出。表现为：（1）典型病例偏少,甚至缺乏；（2）现阶段患者自我保护意识增强,病人及家属担心示教时会加重病情；（3）目前医疗环境不佳、医疗纠纷增多等。上述诸多因素导致学生临床见习中临床技能训练不够。

3.诊断学教学评估体系缺陷。既往考核方式主要是理论书面考试,临床技能考核仅占总成绩10％,其结果很难正确地评估医学生的临床技能水平,导致部分学生只注重理论考试成绩,临床见习及临床技能训练过程中却缺乏认真、主动、积极态度。

二、开展以“临床技能与基础理论并重”为中心医学生诊断学实践教学改革

针对诊断学教学存在的问题与影响医学生临床技能掌握的主要因素,我们结合八年制学生知识面广、理解力强等特点,开展了以下改革：

1.规范诊断学教材、教学内容与学时。教材选择人民卫生出版社八年制第7版本。精选理论课内容,淘汰陈旧内容,症状学教学内容压缩,课堂仅讲授临床常见症状如发热、呼吸困难、胸痛和腹痛等；体查讲授内容强调正常与病理体征的特点与临床意义；实验室与辅助检查中重点介绍临床常用实验方法与技术,如心电图、三大常规和肝肾功能等。积极要求及鼓励学生自学课堂教学中没有讲授内容,强化学生全面地掌握诊断学基础理论。在保证理论课学时的同时,增加临床见习时数到60学时,理论与实践学时比达1∶1.2,增加学生临床技能训练的机会。

2.提高教师的认识及实践教学能力。以诊断学教材为基础,以诊断学临床技能与基础理论并重为核心,以诊断学临床常用诊疗技能为指南,组织不同专业（呼吸、心血管、消化等）教师在开课前集体备课1月,请教学专家示范主要临床技能操作手法,规范临床技能操作标准,提高教师的临床技能教学能力,保证诊断学教学质量。

3.加强对学生诊断学的临床技能培训。临床技能培训不同于理论授课,其目的是让每位学生掌握临床技能操作方法。在见习课中,将教师每次带教学生人数压缩为8210名学生。课前,老师安排集体观看体格检查录像,复习正常查体顺序、手法要点、注意事项以及异常体征的临床意义等授课内容；课中,老师先回顾理论课重点,示教查体；再由学生在教师指导下相互进行正常人体检查,熟练检查手法。老师放手不放眼,及时发现、纠正不正确手法。见习课结束前,抽查学生并进行课堂考核,指出学生存在的问题,并再次示范正确手法。

4.加强学生在临床实践中基本技能训练。临床实践教学是培养医学生掌握临床技能的最重要渠道,所有病理体征表现只能在病人身上才能体会。尽可能增加学生进入临床接触病人的机会,这样既可使教学内容变得更加生动,又可加深学生对理论知识的理解。课前教师主动寻找典型病例,如学习心脏异常体征时,教师不仅在病房、门诊寻找典型病例,还在超声室、心电图室收集典型病例。在学生训练过程中,始终坚持理论与实践相结合原则,如见习心脏杂音前,组织学生复习生理和病理生理课程中相关知识,分析杂音性质、时相、传导方向等特点。由此,学生结合临床病例实践中的体会,对复杂的病理生理现象如瓣膜开放及关闭和杂音形成机制的掌握更加生动、直观。

5.加强多媒体教学和仿真教学,强化临床诊疗技术训练。临床见习遇到的困难主要有两方面[3]：（1）典型住院病例与教学的课程安排不同步。如典型病例病情危重,不允许众多学生反复学习；（2）部分病人与病人家属不主动配合教学工作。上述困难导致单纯依赖临床实践,难以保证学生对临床技能全面掌握与巩固。由此,我们利用多媒体教学和仿真教学作为提高学生临床技能的主要补充方式。多媒体教学“图、文、声”优势克服传统教学单调、过于抽象的缺点；利用临床技能训练中心教学设置如心肺听诊模型、肝脾触诊模型等和我院培训的“标准化”病人进行仿真教学,学生利用模型人可反复体会正常或异常体征,如学习肝脾触诊时,可自设肝脾大小,随模型呼吸运动反复进行肝脾触诊,学生还可在复习书本理论知识后,再重复进行体查。这样,学生能主动、直观地学习并掌握主要体征,提高学生对诊断学理论与实际操作方法的学习兴趣与效率[4]。

6.坚持临床技能与基础理论并重指导思想,改革诊断学考核标准。传统考核方法以理论考试为主,技能考试成绩仅以10％比例计入总成绩,且多项技能项目中仅抽考一项或二项,往往造成学生忽视临床技能实践学习。为此,我们对学生诊断学考试方法进行改革,理论考试进行教考分离,试题由试卷库中抽取。把临床技能操作考核单列为考试科目,其成绩占总成绩比例提高致30％。考试方法采用国际通用OSCE即客观结构临床技能考试[5],要求学生对“标准化”病人问诊及体格检查,可客观评价学生的临床技能水平。通过考试方法改革,学生不仅认真对待课时临床技能训练,还积极参与课外训练,其综合临床技能得到了明显的提高。

三、效 果

二届八年制临床医学生进行以“临床技能与基础理论并重”为中心诊断学实践教学改革结束后,我们设计了学生“临床技能与基础理论并重诊断改革教学反馈表”,并对学生无记名问卷调查：（1）您对强化临床技能训练内容设置是否满意?（2）您对心肺听诊教学方法是否满意?（3）您对腹部触诊教学方法是否满意?（4）您对神经系统体征教学方法是否满意?（5）您对常用实验技术心电图教学方法是否满意? （6）您对本次临床技能操作考核是否满意?（7）您对本次临床技能与基础理论并重诊断改革教学的总评价?（8）您认为诊断学有哪些需要改革的地方。

结果显示诊断学实践教学改革得到了学生的普遍赏识,项目126的满意和非常满意占90％以上。对第8项有学生提出心肺听诊模型和“标准化”病人的仿真教学有局限性,部分病理体征在仿真教学中难以掌握,希望多增加临床实际病例学习机会。这些反馈也体现学生对诊断技能训练有较大的需求。

总之,我们对八年制临床医学生强化临床诊断技能训练的改革收到了可喜的效果。近两年实习医院反馈信息也显示我院医学生的临床技能、动手能力及病历书写质量有较大的进步,以“临床技能与基础理论并重”为中心的诊断学实践教学改革,提高了医学生的临床操作技能水平。

[1]韩力军,张伯礼,周桂桐,等.医学教育临床基本技能教学的现状与思考[J].中国高等医学教育,2007,12：92294.

[2]蒋 犁,李 黎,季 红,等.加强诊断学课程建设提高医学生临床实践能力[J].西北医学教育,2000,5：2192220.

[3]林心君.电子标准化病人在诊断学教学中的应用探讨[J].现代医药卫生,2007,23：314923150.

[4]余国龙,张冬梅,冷爱民,等.对心肺、腹电脑模拟人在检体诊断学教学的评价[J].中华医学教育杂志,2008,1：34235.

[5]王 玮,吴瑞霞,党书毅,等.诊断学临床技能教学评估改革的初步尝试[J].山西医科大学学报（基础医学教育版）,2004,6：6102 616.

Emphasized equally on both clinical skillsand basic theory in reform of diagnostic practice teaching for medical students

YU Guo2long,YANG Tian2lun,XIA Ke,et al
（Xiangya Hospital,Central Southern University,Changsha 410008,Hunan,China）

Objective：To improve the clinical skillsofmedical studentsand enable students to have a solid theoretical foundation,and clinical working ability.Methods：Eight2year program medical studentsof two gradeswere emphasized equally on both clinical skills and basic theory in the reform of diagnostic practice teaching.The influence factorson the students’clinical skills trainingwere also analyzed.Results：The re2 form could improve clinical skillsofmedical students.

diagnostics；clinical skills；basic theory；teaching quality

G642.0

A

100221701（2012）1020071202

2011210

余国龙,男,博士,教授,美国医学博士后,主要研究方向：心血管病防治。

2010年中南大学本科教育教学改革资助项目。

●医学教育研究与改革成果专栏