阴茎包皮岛状皮瓣术修复会阴型尿道下裂10例

2012-01-29毕革文

中国中医药现代远程教育 2012年2期

毕革文

毕革文

（广西中医学院第一附属医院泌尿外科，南宁 530023）

探讨阴茎包皮岛状皮瓣术修复会阴型尿道下裂的效果。2006～2011年对10例会阴型尿道下裂患儿，按照尿道下裂的有关病理解剖，进行阴茎包皮岛状皮瓣设计、移位和尿道成形修复手术，阴茎包皮岛状瓣最长7.4 cm，宽1.4～1.78cm。经过手术后的患者修复效果较好，表现为阴茎外形无臃肿或者扭曲的症状，外形较好，同时患者的尿道开口正常处于手术的解剖部位，正常排尿。阴茎包皮岛状皮瓣术修复会阴型尿道下裂是一种实用、有效的手术方法。

会阴型尿道下裂；阴茎包皮岛状皮瓣修复；泌尿外科

会阴型尿道下裂作为目前尿道下裂手术适应证中最为棘手的病症之一，需要通过不同病理分析后，全面把握会阴型尿道下裂的手术治疗[1]。本次研究来自2006～2011年我院收治的10例会阴型尿道下裂患者，针对患者的实际情况，给予治疗方案，效果良好，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组10例会阴型尿道下裂，年龄3～15岁，平均9岁。其中3～5岁2例，6～8岁4例，9～15岁4例。

1.2 手术方法为了获得一弧形或者“L”形状的条形岛状皮瓣，需要经过冠状沟近处大约为0.6～0.7cm的地方来设计，这个皮瓣的长度≤7.4cm，宽度在1.4～1.78cm的范围内，对包皮和阴茎体进行分析，通过冠状沟内的板环形进行切开，把扭曲的阴茎给予矫直，包皮得到良好的伸展[2]。得到成形的岛状皮瓣，皮瓣的近端仅为血管蒂。在重建尿道中，需要让岛状皮瓣转移到阴茎腹侧位置，并在通过8或10号尿道支架管的包裹后，来实现重建。需要从阴茎腹侧、冠状沟近端位置开始，到龟头正常的尿道开口处，形成一条皮下隧道来促使再造的尿道与龟头位置相互完全合好，主要是通过成形尿道经过隧道后通向龟头顶端实现吻合，同时，为了避免出现尿道吻合口过于狭窄，需要形成三角形皮瓣作交叉插入来防止吻合口处的问题，然后进行缝合[3]。将剩下的包皮通过“Z”字方式来有效覆盖手术中获得的再造尿道与创面，同时将阴囊部的皮瓣完好地覆盖阴囊会阴段的再造尿道与创面。对患者给予耻骨上膀胱造瘘术，来实现患者的尿流改变通道，以避免再造尿道与手术创面在愈合过程中的问题，通常可以在手术后的12～14d将造瘘管给予拔出，如果监测中发现再造尿道出现比较多的分泌物，需要及时给予尿道冲洗，可推迟2～3d将膀胱造瘘管拔去，来实现愈合[4]。

2 结果

10例经过手术后的患者修复效果较好，表现为阴茎外形无臃肿或者扭曲的症状，外形较好，同时患者的尿道开口实现了正常解剖部位，正常排尿。

3 讨论

会阴型的尿道下裂的治疗需要更加复杂的方案来获得更好的效果，以往的常规方法包括了膀胱黏膜法、局部皮瓣法、阴茎皮瓣和阴囊皮瓣联合法等，但是上述的治疗方法的效果都不是很满意，尤其是可能带有尿道瘘，而且阴茎的外形存在不足，伴有尿道狭窄等并发症[5]。

通过将阴茎包皮岛状皮瓣进行分离，可以获得需要的长度和宽度，对于修复尿道下裂给予了足够的组织，可以让手术有充分的条件[6]。同时，手术中实现了尿道开口直达龟头的正常解剖部位，但是在实现此过程中，需要保证有足够宽敞，也需要确保隧道腹侧的皮瓣较为厚实和组织完好，这样来确保血液的循环顺畅，避免出现尿瘘或者尿道狭窄的并发症。

需要考虑因为不同患者尿道形成中阴茎包皮量不一致的问题，存量少的患者在修复手术中将会限制尿道的长和宽，据此，可以采取尿道成形的二段成形方案。手术中分别采用不同的方案，首先是阴茎段和部分阴囊段尿道的成形，通过包皮岛状皮瓣来实现再造，而阴囊会阴段尿道成形需要通过充分使用阴囊中间黏膜化的皮肤组织来获得再造，需要明确的是患者因为会阴型尿道下裂，通常都伴有阴囊分裂的问题，因此，阴囊中间的皮肤会出现黏膜化的症状。若包皮存量充分，可以直接全部用于再造，本组的患者有4例是采用了包皮岛状皮瓣再造尿道，6例的患者采用包皮岛状皮瓣联合阴囊皮瓣来实现再造尿道[7]。

再造尿道岛状皮瓣的解剖手术中需要确定蒂远端的宽度与皮瓣长度之间的比值，2:3比较适宜，而在解剖中，皮瓣蒂部的近端通常需要一部分的包皮血管和包皮筋膜就可以进行手术。上述的方案主要考虑了蒂部过宽不利于皮瓣在移位或伸展中的有效性。同时，要全面考虑设计中有足够的包皮组织来覆盖患者手术中的创面，减少并发症的发生率。

特别需要注意的是，患儿的并发症多为尿瘘，尿瘘发生的主要问题是因为再造尿道岛状皮瓣的供血不足，而供血不足的原因是解剖中皮瓣组织的血管受损，或者是皮瓣蒂部在伸展过程中受到损伤[8]。同时手术中需要充分让皮瓣伸展，通常需要将蒂部缩小，由此容易出现血管破损的问题，影响了血液供给，通常在手术一周后出现该并发症。

同时，因为包皮血管近端呈现2～3支主干，远端为树枝样的布局，分离手术中，血管用于分离包皮岛状皮瓣，剩余的包皮极有可能血循环不通畅，导致严重的并发症。

最后，在实现良好的手术效果中，现有的无创手术、适度张力的缝合都是避免出现严重并发症的关键环节，为了提高手术质量，可以在再造尿道中或者覆盖尿道组织创面的缝合中采用6/0可吸收线，能够获得满意效果。

[1] 程怀瑾译.尿道重建手术图谱[M].上海:上海科学技术出版社,1994:44-81.

[2] 裴宪武.包皮为供区的皮肤移植[J].中国修复重建外科杂志,2003,17 (2):139.

[3] 袁继炎,周学锋,杨小进.尿道下裂术后严重并发症的治疗体会[J].中华小儿外科杂志,2000,21:17-18.

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[6] 黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:324-355.

[7] 朱再生,吴海啸,李瑞阳.改良尿道口旁阴茎包皮瓣尿道成形修复近端型尿道下裂的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(8):567-570.

[8] 张心男,杨国胜.男性外生殖器疾病[M].北京:人民卫生出社,2008:248-250.

2011-12-09

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.020