下腔静脉滤器置入术围手术期护理

曹鲁梅

下腔静脉滤器置入术围手术期护理

曹鲁梅

（江苏省中医院南院西七区，南京 210029）

目的 探讨下腔静脉滤器置入术的围手术期护理要点。方法 对55例下肢静脉血栓采用下腔静脉滤器置入术的患者注意术前宣教和术前准备，术后注意股静脉穿刺部位、患肢的护理，严密观察生命体征变化、出血情况以及并发症的发生等。结果 55例患者未发生严重并发症。结论 应用下肢静脉滤器置入术预防肺栓塞较为简单、安全和有效，手术前后护理非常重要。

下腔静脉滤器；肺栓塞；围手术期护理

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）的发病率高、致死率高，还可以导致慢性肺动脉高压，严重影响患者的生活质量[1]。下肢静脉血栓形(dip vein thrombosis，DVT)是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%～70%的DVT合并发生PE；同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT[2]。据国外报道，应用下腔静脉滤器后，深静脉血栓脱落造成肺栓塞的发生率由60%～70%下降至0.9%～5%[3]。2007年6月至2009年6月，我科对55例下肢DVT患者放置VCF，结合全身抗凝、溶栓治疗，均取得较满意疗效，现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 55例中，男34例，女21例，年龄23～76岁。病程3～7天。临床表现症状主要为一侧肢体肿胀、皮肤发热疼痛，部分皮肤变紫，不能行走或行走困难。全部患者均经静脉造影确诊为下肢DVT。55例实施VCF置入术，50例经股静脉置入，5例经颈静脉置入，6例同时急诊性股静脉切开Forgaty导管取栓、髂总静脉病变球囊扩张治疗。55例隽星抗凝溶栓治疗。

1.2 方法 55例均使用永久性滤器，其中德国B.Braun公司产滤器24例，美国强生公司Cordis滤器21例。X线透视下放置滤器，选用健侧股静脉，局麻下采用Seldinger 技术，应用碘海醇行下腔静脉造影，显示下腔静脉形态、管径、走向，确定双肾静脉开口位置。选择大小适宜的滤器和释放系统，滤器放置于肾静脉开口以下1～1.5cm位置。释放完毕再造影复查，证实后拔除导管及鞘管，穿刺点压迫20min后局部加压包扎。

1.3 结果 本组55例VCF置入全部成功，随访2个月至12个月，无一例出现PE，B超检查示患肢血流明显改善；肿胀基本消退45例，轻度肿胀10例，5例为DVT后综合征。55例滤器均无移位、倾斜。

2 围手术期期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 下腔静脉滤器置入术是一项近几年才开展的新技术，且滤器价格昂贵，患者普遍对该方法不了解，担心是否有效，有无后遗症等。有的患者由于继发于术后，往往认为是手术失败引起，或者因为疗效差，存在不满意情绪，烦躁易怒。护士应向患者做好有关知识的宣教及解释工作，要关心和体贴病人，耐心倾听患者的诉说，反复进行开导安慰，认真回答病人的为题，让其了解滤器置入术的必要性，了解介入步骤、方法及术前、术后的注意事项，操作简便安全微创显效的特点，取得病人的理解配合。

2.1.2 一般护理 急性期绝对卧床1～2周，禁止按摩，以防血栓脱落而并发PE。全患肢抬高位，上半身抬高15°，下肢抬高30°，高于心脏平面20～30cm，膝关节屈曲15°，避免膝关节下过度垫枕。做踝关节背伸跖屈运动，即用力背伸，因为小腿肌肉可起到肌泵作用，加强肌肉收缩，促进静脉回流[4]。

2.1.3 饮食护理 血粘度增高时诱发该病的重要因素，因此，饮食与病情密切相关，应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，饮食宜清淡、易消化，禁食辛辣肥腻的食物，应多食香蕉、冬瓜等，以利尿消肿，使大便通畅，避免湿热加重，降低血粘度，以有利于疾病的恢复。

2.1.4 术前准备 ①完善术前检查，包括血、尿常规，肝、肾功能及电解质，出、凝血时间；②食；易消化食物，避免术后便秘导致腹内压增高，引起穿刺点出血。停用延长出血时间及显影的药物；③训练床上大小便，以适应需要卧床及制动及肢体制动；④详细询问过敏史，包括食物、药物，做药物过敏试验如青霉素类药物或头孢类及碘过敏试验；⑤会阴部备皮⑥术前遵医嘱给予镇静剂，消除紧张心理；⑦询问患者有无糖尿病、高血压、脑出血、胃及十二指肠溃疡病史。

2.1.5 病情观察 观察患肢皮温、色泽、足背动脉搏动强度、肿胀程度，有无张力性水泡，局部有无破溃及感染，每日测量并记录患肢于同平面的周径。同时需密切观察病人有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞的表现，常规监测心电图及生命体征的变化。

2.2 术后护理

2.2.1 加强病情观察 持续心电监护，密切观察生命体征、氧饱和度变化，询问、观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等症状，密切监测有无并发PE；由于术中、术后均使用抗凝溶栓药物，因此，注意观察穿刺部位有无活动性出血和血肿；触摸足背动脉搏动及皮肤温度，观察肢体颜色及感觉恢复情况[5]，询问患者下肢疼痛部位有无转移，以了解脱落栓子有无阻塞其他部位。本组有3例出现穿刺部位皮下血肿，经延迟下床、用弹力绷带加压包扎等措施，6天后血肿渐退。

2.2.2 患肢护理 穿刺部位绷带加压包扎，必要时砂袋加压6h，穿刺侧肢体制动24h；术后24h指导患者床上活动，2～3天以卧床休息、床上活动为主。患肢抬高30°，膝关节稍屈曲，踝关节做伸屈活动，每日3～4次，每次10～15min；注意保暖，以促进下肢静脉回流，缓解肢体肿胀；下床活动时，应教会其穿长筒弹力袜。禁止按摩、热敷患肢，防止栓子脱落形成其他部位的栓塞。股静脉切开取栓的患者配合使用空气波压力治疗仪，每日两次，每次30min，连用一周。

2.2.3 监测体温变化 滤器作为异物置入人体后可引起低热反应，一般体温不超过38度，持续2～3d。术后1～2d监测体温4次／d，3d后改为1次／d。本组4例出现低热，未经特殊处理，3d后均恢复正常。

2.2.4 术后心理护理 由于下腔静脉滤器置入后常规使用抗凝药物和进行溶栓治疗，股静脉穿刺部位、溶栓导管置入处会出现轻微渗血，患者常出现焦虑、恐惧心理，护士应协助医生做进一步解释工作，及时给予更换敷料，保护穿刺部位清洁干燥，避免穿刺切口处污染。

2.2.5 饮食及排泄护理 术后对肾功能良好的患者，嘱其多饮水，6～8h饮水1000～1500ml，注意静脉输液速度可在4ml／min左右，记录24小时出入量。保持排尿通畅，对有前列腺肥大、膀胱括约肌松弛等排尿不畅者可行留置导尿，及时排除体内造影剂。

2.2.6 用药护理

2.2.6.1 溶栓注意事项 剧烈的振荡和室温超过8h均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药物准确而匀速地进入体内，有利于保持有效血药浓度[6]。加强巡视，防止药液渗入皮下。

2.2.6.2 药物不良反应观察 自发性出血是尿激酶、低分子肝素和华法令的主要不良反应，用药期间注意观察皮肤、口腔粘膜、眼结膜、牙龈有无出血点、瘀斑，随时观察穿刺点有无渗血或出血。观察有无持续性头部胀痛、视力模糊、呕吐、呕血、便血、意识障碍等情况，经常与老人病人交谈以判断有无脑出血的发生应对（国际标准化比值）INR、（凝血酶原时间）PT、（纤维蛋白降解产物）FDP血常规进行监测，若FDP大于正常值3倍，应特别警惕出血的发生。调整抗凝药物的用量，是INR达到2.0～3.0，PT调整为18.0s左右。溶栓过程中尽量避免有创性检查。

2.2.6.3 疗效观察 经溶栓治疗，下肢静脉血栓得以溶解，血液回流障碍解除，下肢水肿缓解。每日测量并记录患者下肢不同平面的周径，与术前、健肢相应平面的周径比较，判断治疗效果。本组55例患者术后5～7d患侧下肢不同平面的周径比术前明显缩小。

2.2.6.4 血管保护 溶栓期间尽量避免有创性检查。静脉穿刺时必须选择健侧肢体，穿刺尽量一针成功，并注意缩短扎止血带的时间，以减轻对血管的损害，最好用静脉留置针，减少静脉的反复穿刺，并且在静滴高浓度药物时注意速度调节。

2.3 并发症的观察和护理

2.3.1 出血 手术和溶栓、抗凝治疗均可引起出血，护士应密切观察有无局部出血，注意有无黑便、咖啡色或血性呕吐物和有无意识模糊、偏瘫失语，发现异常立即汇报医生，及时对症处理。本组有1例出现大量鼻血，立即予以鼻腔填塞，测PT值为正常值的2倍，考虑与患者体重较轻导致术中肝素用量相对过大所致，立即暂停抗凝治疗，20min后出血停止。2例出现穿刺点出血，测凝血指标均未超过安全治疗值范围，考虑可能与穿刺侧肢体制动不满意有关，给予重新加压包扎，砂袋压迫后渗血停止。1例出现血尿，考虑与未及时根据监测指标调整药物剂量有关，减少药物剂量后渗血停止。

2.3.2 肺栓塞 是下肢DVT的严重并发症，也是猝死的常见和重要原因。尽管滤器置入可有效防止PE发生，但＜3mm的栓子仍可通过滤器发生PE[7]。密切观察患者有无突然发生的胸闷、气促、咳嗽、咯血、呼吸困难、心动过速，血氧饱和度下降等，一旦发现立即汇报医生。本组无PE发生，且术前3例有PE表现的患者术后也无任何症状。

2.3.3 淋巴瘘 切开取栓术科损伤下肢淋巴管，科引起淋巴瘘，导致术后切口不易愈合，渗液，严重者引起西装淋巴性水肿，则增加治疗困难。术中可使用纤维蛋白封闭剂封闭切口，术后注意观察切口有无清亮液体流出，及时发现及时处理。本组均未发生上述并发症。

2.4 健康指导 ①出院后适当活动肢体，3个月内避免负重活动。坚持功能锻炼，站立和行走，避免冷热刺激肢体，卧床时患肢轻度抬高，肢体主动伸屈活动，促进静脉回流。嘱其在活动前穿弹力袜，应向其讲解穿脱弹力袜的方法及注意事项。②戒烟酒，进食含纤维素丰富的清淡饮食，降低血液粘稠度，避免过度使用腹压和增大腹压的活动，保持大便通畅，减少DVT的再发。③术后长期口服抗凝药（至少3～6个月）以减少复发，指导患者坚持正确服药，坚持定期复查凝血功能，术后前4周，每周复查PT，以后每月复查1次。告知病人某些食物与药物对华法令的药效有影响，如菠菜、动物内脏等含维生素K丰富的食物可降低药效；阿司匹林、二甲双胍可增加抗凝作用；催眠药、口服避孕药可降低抗凝作用等。④VCF一经置入，就不能调整位置，也不能取出，终身携带。要嘱病人定期随访，应首选非侵入性检查，术后1、3、6、12月行腹部X线摄片，观察滤器的情况，定期门诊复查。

[1] Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in theprevention of pulmonary embolism in patient with proximal deep vein thrombosis[J]. N Eng I M ed, 1998,338:409-15.

[2] Girard P, Tardy B, Decousus H, et al. Inferior vena cava interruption:how and when[J]. Annu Rev Med, 2000,51:1-15.

[3] Grssi CJ.Inferior vena caval filter:analysis of five currently available devices.1991;AJR,156,813-814.

[4] 顾沛.外壳护理学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:268.

[5] 王喜慧.下肢深静脉血栓患者放置下腔静脉滤器的护理[J].吉林医学杂志,2008,29(8):685.

[6] 吴洪波.下腔静脉滤器植入加静脉溶栓术病人的护理[J].护理学杂志, 2002,17(3):177

[7] 邢文珍.介入综合治疗下肢深静脉血栓的护理[J].现代护理,2002,8(10): 756-757.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.0107

1672-2779（2012）-16-0147-02

��韩世辉

2012-07-11）