1例老年重度类天疱疮患者的护理

白镜敬

1例老年重度类天疱疮患者的护理

白镜敬

（天津医科大学干部保健部，天津300050）

类天疱疮；大疱性；老年患者；重症；护理

大疱性类天疱疮是一种自身免疫性表皮下大疮病，临床上好发于50岁以上的中老年人，典型损害为外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或壁较厚大疱，疱紧张呈半球状，直径约1～2 cm，内含浆液，少数可呈血性，疱不易破，糜烂面常覆以痂皮或血痂，尼氏征阴性。好发于躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟，约10%～35%的病例出现口腔黏膜损害，表现为水疱和糜烂，病程大多进展缓慢，水疱不断愈合及新生，可有不同程度的瘙痒，若治疗不及时，皮疹可逐渐增多泛及全身，机体日益衰弱，可因继发感染等而导致死亡[1]。我科于2012年4月收治1例老年大疱性类天疱疮患者，该患者病情严重，皮损较多再加上高龄，长期卧床，低蛋白血症等合并多种基础病，给护理带来极大的困难。现将护理体会介绍如下。

1 病案介绍

患者，男性，91岁。主因四肢皮疹4月，加重4天而入院。入院时患者四肢散在枣大、指甲大小张力性水泡，泡壁较厚，为半球形，破溃伴瘙痒，双手肿胀明显，既往皮肤活检诊断为大疱性类天疱疮。查体：体温36℃，脉搏：90次/分，呼吸：16次/分，血压：122/61mmHg，神清语利，精神可。患者四肢可见大小不等水泡，直径为1～3cm，疱壁紧张，疱液澄清，部分破溃，可见渗液及明显的破溃面，无脓性分泌物。双侧腹股沟可见大片糜烂面，少许浆液性渗出。双手肿胀明显，双下肢不肿。查WBC 7.06×109/L，RBC 3.17× 1012/L，Hb 99g/L，N 82%，L 9.1% BUN 7.3mmol/L，总蛋白48g/L，ALB 25g/L，便Rt+OB(-)。诊断为大疱性类天疱疮。

入院后给予阿赛松24mg口服，同时给予舒血宁、雷卡、凯时、美能改善循环脱敏治疗，给予香菇多糖、白蛋白增加免疫力及营养支持治疗，并涂氯锌油、百多邦软膏，给予换药。激素待患者基本无新发皮疹、原发水疱和糜烂面基本上被新生上皮替代后可开始减量[2]。护理上严密观察病情变化，制定详细的护理计划，严格消毒隔离措施，重视心理护理。

2 护理措施

2.1 心理护理 患者因病情重，病程长及反复发作，加之全身水疱、糜烂，自我形象紊乱，容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理及担心疾病的复发和由此产生的经济负担，甚至拒绝治疗。患者的不稳定情绪势必严重影响医疗护理质量，因此加强心理护理尤为重要。应主动关心、体贴、尊重患者，以和蔼的态度、亲切的语言耐心细致解释发病原因，疾病的转归，强调配合治疗的重要性，使其积极配合治疗。从患者入院时即进行评估，发现患者均存在不同程度的心理问题。及时采取了行之有效的心理护理措施，分散患者的注意力，主动与家属联系。每天细心地给予患处涂药。经常用知心朋友谈话般的语言与患者进行交流、谈心。加强与患者的沟通，观察其心理活动。鼓励患者表达，每天深入病房看望患者。从而增强了患者战胜疾病的信心，最后收到满意的效果。

2.2 皮肤黏膜的护理 严密观察皮肤有无新发水疱，并注意观察疱疮有无扩大增长及感染。用碘伏消毒水疱及周围皮肤，再用生理盐水或灭菌蒸馏水再次消毒，使用TB针头的2ml无菌注射器抽吸疱液，避免因针头过粗或抽吸力量过大而造成局部损伤面积扩大的不良后果，并选择利于引流的水疱低点穿刺进针，将水疱内的疱液充分吸净后拔出针头，用生理盐水再次消毒[3]。再外涂百多邦软膏，2 次/d。指导患者勿抓搔皮肤，保持患处皮肤清洁干燥。定期做黏膜分泌物培养，预防感染。

2.3 预防感染 由于患者的皮肤完整性严重受损，且治疗过程中大剂量使用激素，使机体免疫力下降，极易发生感染。将患者安排在安静、舒适的单人间，室内保持空气清新、光线充足，定时开窗通风，使用紫外线消毒灯消毒房间2 次/d，30min/ 次，防止医源性交叉感染。保持床单清洁、干燥、无碎屑。每天给予温水擦身，定时更换衣物。床上用品高压消毒处理。及时清洁口腔，给予0.1%洗必泰溶液漱口，每日3次。密切观察口腔黏膜变化，预防和减少口腔细菌的产生。经过上述护理，没有出现继发感染。

2.4 饮食护理 患者高龄，低蛋白血症，给患者及家属解释营养治疗的重要性，制定合理而详细的饮食计划，以牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等高蛋白、高维生素、高热量食品为主，多摄入含钾高的食物，防止低钾血症，水的摄入量不低于2500ml／d。

2.5 用药护理 由于本病病程漫长，需长时间服用糖皮质激素，因此需要注意观察治疗过程中各种副作用的发生：监测生命体征的变化，严格记录24h出入量，保持水电解质以及酸碱平衡；定期作生化检查肝肾功能变化，观察患者有无黑便，警惕消化性溃疡的发生；病情稳定后激素的剂量逐步减少，要严密观察是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等。了解患者睡眠状态, 有无精神兴奋、失眠或幻觉、幻视；经常询问患者有无腹胀乏力，防止低钾、低钙。

2.6 出院指导 指导患者定时、定量服药，不能自行减量或停药；多食高蛋白、高维生素的食物，保证营养物质摄入；注意劳逸结合，适当参加锻炼，保持良好的情绪，提高生活质量；重视皮肤护理，保持清洁，皮肤瘙痒时不能抓搔，勿用刺激性大的碱性肥皂，洗浴水温适宜；定期门诊复查，一旦有新发红斑、皮疹、水疱，立即就诊。

3 结果

入院后第2周大部分皮损干燥并开始结痂、脱痂。第4周痂下皮肤逐渐愈合，有色素沉着，检查血常规及肝肾功能各项指标正常。第5周后皮损基本愈合好转。

4 讨论

大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。激素为目前治疗本病的首选药物，应尽量做到早期治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量[4]。但在使用糖皮质激素治疗的过程中，容易产生多种并发症，尤其是继发感染。因此，加强规范的消毒隔离措施显得尤其重要，它可以降低或避免各种继发性感染，提高治愈率。同时，该病病程长，水疱不断的愈合和新生，易复发，患者甚至产生悲观失望的情绪，因此，加强皮肤护理、心理护理和落实健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，大大提高治愈率。总之老年重症大疱性类天疱疮患者的治疗主要采取药物治疗，但积极有效的消毒隔离措施，加强心理护理和健康教育可提高治愈率[5]。

[1] 张学军.皮肤性病学[M ].北京:人民卫生出版社,2008:52.

[2] 杜杏芳.老年重症大疱性类天疱疮的护理[J].当代护士,2010,(5):111-112.

[3] 谭慧.老年大疱性类天疱疮1例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(2):461.

[4] 刘辅仁.实用皮肤科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:649.

[5] 欧毅敏.大疱性类天疱疮1例的护理[J].中国中医药现代远程教育,2010, 8(23):60.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.092

1672-2779（2012）-16-0129-02

��王治华

2012-06-24）