转移性结直肠癌护理10例

沈龙芳

（江苏省省级机关医院，南京210024）

结直肠癌是消化系统的高发恶性肿瘤之一[1]，复发转移性结直肠癌主要的治疗手段是以化疗为主的综合治疗。

分子靶向药物爱必妥可以精确打击肿瘤细胞而很少伤及正常细胞。爱必妥即西妥昔单抗，是一种人鼠嵌合性IgG 单克隆抗体，可抑制肿瘤的增殖并增加肿瘤的放化疗敏感性，其主要适应证为单用或联合用药治疗转移性结直肠癌。

培美曲塞即贝伐单抗是一种新型的抗代谢类抗肿瘤药物，为多靶点抗叶酸药物，其单药或联合化疗对多种消化道肿瘤有明显治疗作用[2]，在与化疗药物联合使用时,还可以使血管的通透性增加,促进药物向肿瘤内渗透,达到增敏的效果。

Saltz等[3]研究认为贝伐单抗+西妥昔单抗治疗晚期结直肠癌患者有效，且没有协同毒性作用。

我科对10例转移性结直肠癌患者进行了西妥昔单抗+贝伐单抗联合化疗，近期效果良好，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年7月我科进行爱必妥+培美曲塞二钠联合化疗治疗转移性结直肠癌患者共10例，其中男7例，女3例；年龄为52-74岁，平均年龄60岁；结肠癌8例，直肠癌2例。患者均经病理组织学确诊。

1.2 治疗方法 10例患者均采用爱必妥+培美曲塞二钠联合化疗。爱必妥每2周1 次，首次剂量400mg/ m2，滴注 120min，以后每 2 周维持剂量为250mg/ m2，滴注时间100min，爱必妥中位治疗次数为9次(6～14次)； 培美曲塞二钠每4周1 次，剂量为350mg/m2，于爱必妥滴注后第2天进行，90min滴注完毕。每6周对瘤灶进行CT 检查及血中肿瘤标志物的检查，详细记录病灶的变化情况以评价疗效。

1.3 心理护理 转移性结直肠癌患者一般经过反复的化疗治疗效果不理想, 对药物的疗效及不良反应过分担心；而且此两种药物价格较高，经济负担也增加了患者的心理压力。护理人员必须有高度的责任心和同情心，及时了解患者的心理活动，并给予精神上的安慰和语言上的鼓励；同时， 积极与患者沟通， 进行相关知识教育和讲解， 告诉患者治疗方案的组成、治疗费用、可能疗效、用药方法、可能出现的不良反应及处理方法，让患者享有知情同意权，减轻患者的紧张、恐惧心理，使患者能以正确的态度积极配合治疗；向患者说明用药过程中可能发生的毒性反应和应对措施，使其有足够的心理准备配合治疗。

1.4 用药护理 用药前，护士应认真学习新药、新方案使用方法、注意事项、不良反应，严格执行查对制度及无菌操作规程。为防止药物外渗，影响疗效，均经深静脉给药。

爱必妥规格为每瓶 50 mL(含 100 mg)，为透明无色液体， 需存放在2～8 ℃的冰箱中，切忌摇晃、稀释、冷冻。 该药不可接触玻璃器皿，应选择50～60 mL 的一次性塑料无菌注射器抽取所需的液量行静脉推注，注意避免将橡皮塞加入瓶内。用爱必妥前为预防过敏反应，患者必须接受抗组胺治疗，非那根25mg 肌注， 地塞米松5mg静推。静脉推注时延伸管的末端连接0.2μm或0.22μm的微孔过滤器，在开始输注前，0.9%生理盐水需充分排气，静脉推注速度为60mL/h，输注结束后予0.9 %生理盐水少量静脉推注以冲洗给药装置。告诉患者使用输液泵的目的、注意事项，使用输液泵时要加强巡视和观察，给予患者安全感。

培美曲塞二钠为清澈或略带乳白的无色或浅褐色无菌溶液，100mg/4mL，现配现用。培美曲塞二钠使用的注意事项：原液在2-8℃保存，不可冷冻，不可振荡；不能与葡萄糖混合进行输注；原液开启后在8h内使用。首次给药应连续输注的时间为(90±15)min，如果首次输注患者耐受良好，没有出现与输注相关的不良事件，第2 次输注可调快滴数， 时间减少至大于60min，如果60min 输注也耐受良好，以后的输注速度可以更快，时间减少到大于30 min。如果出现输注相关不良事件，则维持输注时间在(90±15)min。使用培美曲塞二钠1周前需开始持续口服多维元素片1片/日；前1天始按医嘱给予地塞米松片4.5 mg，2次/日，口服， 连续3天；前1周予维生素B12针剂 1 mg 肌注。

2 毒性反应的观察及护理

2.1 过敏反应的预防 文献报道，接受爱必妥治疗的患者出现严重过敏反应的约为3 % ，极少有生命危险( ＜1 ‰)，即使已预防性使用抗组胺药，仍有约 90 %的严重过敏反应与首次用药有关[4]。患者输注培美曲塞二钠大多在30 min 内发生血管塌陷或休克( 收缩压＜ 90 mmHg,且补液无效 )，伴或不伴呼吸窘迫 , 皮肤出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿。用药前遵医嘱给予心电监护，密切观察生命体征，记录心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，观察体温、全身情况及听取病人主诉。严重超敏反应多发生于初次滴注过程中或初次滴注结束1h 以内，患者可表现为急性气道阻塞(如胸闷、气喘、呼吸困难)、大汗淋漓、脉搏细速、低血压以及皮疹。在可能发生严重超敏反应的时间段内，最好在医生现场指导下用药；并配备抢救器材、复苏设备。对于严重超敏反应，应立即停止输液，遵医嘱使用肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物、支气管扩张剂并给予吸氧治疗。发生轻中度输液反应时可减慢输液速度或遵医嘱使用抗组胺药物。

2.2 皮肤毒性及护理 爱必妥的皮肤毒性包括痤疮样皮疹、皮肤干燥及皲裂、炎症性及感染性后遗症(如睑炎、唇炎、蜂窝组织炎、囊肿)等，以痤疮样皮疹最常见，痤疮样皮疹常见于面部、上胸部、背部，也可发展到肢体,并以滤泡样损害为特征[5]。有研究表明[6]，接受西妥昔单抗治疗的晚期结直肠癌患者痤疮样皮疹的发生率为 88. 9 %，其中 14. 6 % 为重度毒性(3～4度)，包括合并金黄色葡萄球菌败血症和脓肿而需要切开引流的。尽管多数患者经处理后缓解，但仍有接近一半的患者病程超过28d。临床试验结果证实痤疮性皮疹的发生和严重程度往往与生存期延长成正比[7]，此时应告知患者，以减轻其焦虑。培美曲塞二钠的皮肤毒性主要为瘙痒、皮疹、脱屑。用药后注意观察皮疹的发生、部位、范围、性质、严重程度等。早期发现，及时处理，防止皮疹进一步发展。皮疹发生后，及时观察皮疹的变化、消退情况，有无新的皮疹出现，注意观察皮疹的伴随症状，如瘙痒、皮肤脱屑等，注意观察有无皮肤感染等并发症，做好交接班。指导患者穿宽松柔软棉质衣裤鞋袜，注意皮肤清洁卫生，勿搔抓，以免破溃感染；洗浴时防水温过热。 因日光可能使皮肤反应加重，故指导患者在接受西妥昔单抗治疗期间，避免暴露于阳光之中，并嘱其保持生活规律，避免刺激性食物， 避免挤压造成感染。皮疹处可涂红霉素软膏或维胺酯维E乳膏以减轻症状，易干燥部位可擦防裂护肤霜，甲沟炎可给予百多邦涂擦。皮肤干燥者可涂油性护肤品。多数患者皮疹可自然消失,不留后遗症。

2.3 高血压的护理 高血压是培美曲塞二钠最常见的不良反应之一，贝伐单抗主要影响血管内皮细胞的生成和增殖，对正常血管和肿瘤血管没有选择性，导致高血压的发生。高血压的发生通常为可逆的，患者大多可以耐受。化疗前了解患者的病史，若并存高血压，用药前将血压控制在正常范围。使用贝伐单抗时严密监测血压，每10 分钟测量1 次，连续测量6 次，正常后可停止测量。本组患者中l 例输注培美曲塞二钠 15min 后测量血压为 150/105mmHg , 未做特殊处理，调慢输液滴数，10min后血压降为120/80 mmHg；另1例患者测量血压为180/120mmHg，舌下含服硝酸甘油30min后血压降至正常，继续输入培美曲塞二钠；再次输入时严格控制输液速度，并严密观察患者血压变化，随时做好抢救准备， 防止高血压脑病的发生。经对症处理后患者均顺利完成化疗。

2.4 骨髓抑制的护理 本组化疗方案的骨髓抑制主要表现为中性粒细胞减少及血小板减少，患者应注意卧床休息，加强营养, 加强皮肤、口腔、泌尿道的护理，减少探视，病室空气消毒，监测体温及血常规。白细胞低于4 ×109/L，遵医嘱及时给予药物治疗并注意观察用药后反应。血小板低下者，嘱患者少活动、慢活动，减少磕碰，用软毛牙刷刷牙，防止出血。必要时给予成分输血。本组化疗方案均未出现严重骨髓抑制。

2.5 消化道反应的护理 恶心呕吐是化疗常见的毒性反应，护士应给患者提供心理支持，减少不良刺激，创造良好舒适的环境， 依据患者口味， 给予清淡易消化饮食，宜少食多餐， 鼓励患者多饮水。

其他不良反应包括疲劳、腹泻、肺毒性、发热和便秘等症状与联合化疗有关， 可对症处理。本组患者治疗过程中均有不同程度的虚弱感，有2例轻度腹泻，予提供安静、舒适的环境，保证休息，并予对症处理后，患者症状均有不同程度的好转。本组患者治疗过程中无1 例因不良反应而影响治疗。

3 小结

分子靶向治疗是近年来晚期结直肠癌药物治疗的新进展之一，爱必妥联合培美曲塞二钠化疗能够提高晚期结直肠癌患者的有效率及生存期。对于此方案化疗应给予有效的专科护理，预防过敏反应，严格掌握静脉滴注速度，加强对毒副反应的观察及护理，提高患者的生活质量，保证治疗的有效进行。

[1]翁子毅,杨明,杜鹏,等.不同年龄组结肠癌的病理特点[J].实用医学杂志,2009,25(17):2897，

[2]金时代.培美曲塞及其在消化道肿瘤中应用研究进展[J].临床肿瘤学杂志 2007, 12(7):543-545

[3]Saltz L,LenzH,KindlerHL,et al.Randomized phase II trial of cetuximab /bevacizumab / irinotecan (CBI)versus cetuximab /bevacizumab (CB)in irinotecan-refractory colorectal cancer (abst)[J].Proc Am Soc Clin Oncol.2005;23:248 .

[4]Huang SM,Bock JM,Harari PM.Epidermal growth factor receptorblockade with C225 modulates proliferation,apopto sis,and radio sensitivity in squamous cell carcinorma of the head and neck[J].Cancer Res ,1999,59:1935-1940.

[5]Harding J,Burtness B.Cetuximab:An epidermal growth factor receptorchemeric human-murine monoclonal antibody[J].Drugs Today (Barc),2005,41 (2):107-127.

[6]David E.Cetuximab in metastatic colorectal cancer[J].London Cancer NewDrugs GroupAPC/ DTC Briefing ,2005,7(1):1210.

[7]David C,Yves H,Salvatore S,et al.Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer[J].New Engl J Med,2004,351(4):337-345.