国医大师何任教授治疗胰腺炎验案赏析

2012-01-28高尚社

中国中医药现代远程教育 2012年19期

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，可分为急性及慢性两种。急性胰腺炎是临床上常见的引发急性腹痛的病症（急腹症），是胰腺中的消化酶发生自身消化的急性化学性炎症[1-2]，同时又是外科除阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎和胃十二指肠溃疡穿孔后居第五位的急腹症[3]。急性胰腺炎发病年龄以40～60岁年龄组为多见，病因与发病年龄有关。中青年多与饮食过度及大量饮酒有关。老年患者诱因以胆石症为主[4]。可分为普通型和坏死出血型。坏死出血型较少见，但病情严重，死亡率较高。慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显，症状隐匿，发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病，属于中医学“腹痛”病范畴[5-7]。

国医大师何任教授，熟谙中医四大经典，诊治顽症精妙绝伦，在用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰，医术精湛，尤其是在治疗胰腺炎方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和何任教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬何老学术思想和诊治经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，孔建春[8]认为，主要是因情志不畅、饮食不节、蛔虫上扰、感受外邪导致肝失疏泄，脾失健运，气机升降失司，湿浊痰瘀凝滞，腑气不通，不通则痛。侯学贤[9]认为该病多因饮食不节，嗜肥甘厚腻之品而致脾胃积热、肝郁气滞所致。王宏[10]、王艳競[11]、仁杰[12]等认为本病的病机关键为热毒瘀壅滞，腑气不通。李一奎[13]认为急性胰腺炎多由饮食失节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，传导失职，腑气不通而致湿热蕴结中焦而发本证。孙翠芬[14]认为本病多由饮食不节，伤及脾胃，食滞内停或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热积滞，蓄结肠胃，使之气机失于调畅，腑气不通而发生腹痛；亦可由情志怫郁，恼怒伤肝，木失条达，气血瘀滞或肝气横逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛，故气机失于调畅，腑气通降不利是“腹痛”的主要病机。而何老认为，本病的发生多是因饮食不节，致和降失司、疏泄不达，积热瘀滞，腑气不通，而发本证。

2 治则探幽

对于本病的治疗，吕海洋[15]认为宜根据不同的证型，灵活施治。肝郁气滞型，治宜疏肝理气为主；脾胃实热型，治宜清热化湿解毒为主；肝胆湿热型，治宜清热解毒为主。延壮波[16]等认为对急性出血性胰腺炎宜辨证分三期调治：休克期（气血败乱期），治以扶正祛邪，回阳救脱，方宜用生脉散合四物汤；腹膜炎肠麻痹期（热结阳明期），治以重用通里攻下法，方宜用大承气汤加减；恢复期（气郁期），治以和解表里，祛除少阳之邪，方宜用逍遥散合半夏泻心汤加减。常新勇[17]等认为治宜以通腑泄浊为大法。王玉奇[18]认为本病多因热壅气滞，治宜清热解毒，理气开郁，活血化瘀，通里攻下。吕士红[19]等认为本病多为实证，治宜以泄热通腑、行气导滞为原则。而何老认为治疗本病，应以缓急止痛，通降腑气，佐以疏肝和胃为主。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，陈鸣[20]等认为急性重症胰腺炎的病机要点是肝、胆、脾、胃功能失常，湿热蕴结，中焦宣泄不利，腑气不通。因此，益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下可以作为治疗本病的基本法则，常用柴芩承气汤为主，药物组成：柴胡、黄芩各15g，枳实、厚朴、木香、牡丹皮各12g，赤芍 20g，生大黄15～ 20g（后下）、芒硝 15 ～20g（冲服）。热重加金银花、连翘等；呕吐重加用竹茹、法半夏；湿热重加茵陈、栀子、龙胆等；血瘀重加延胡索、川芎、丹参等；食积重加用莱菔子、焦三仙等；瘀块形成加用三棱、莪术等。一般采用中药灌肠——胃管注入——口服三步骤疗法[21]，先行中药灌肠，100ml/次，3～4次/天，肛门出现排气排便，腹胀有所减轻后，改为中药胃管注入，100ml/次，3～4次/天。胃管注药无不适反应，肠道功能明显恢复后逐渐过渡到口服中药。对手术后病人仍须实施三步骤疗法。静脉滴注中药制剂：生脉注射液，40ml，1次/天，连用7天。丹参注射液30ml，1次/天，连用7天。治疗96例，总有效率为95%。朱瑄[22]报道，蔡福孙用大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎，总有效率为94.45%。韦健盛[23]等常用中药大承气汤加味治疗急性胰腺炎，药物组成：枳实15g，生大黄（后下）15g，芒硝10g（冲），厚朴15g，黄连10g，黄柏10g，木香10g，延胡索10g，红花15g。热甚者加栀子15g，湿重者加茵陈25g，瘀血内阻较重者加桃仁15g。治疗34例，总有效率94.12%。盛辉[24]常用大黄蛰虫丸合鳖甲汤治疗慢性胰腺炎，药物组成：生大黄15g，土鳖虫15g，水蛭10g，桃仁15g，白芍20g，虻虫10g，生地黄30g，黄芩15g，鳖甲20g，三棱15g，大腹皮20g，当归20g，柴胡15g，桂枝15g，干姜10g，鱼腥草30g，猫爪草30g，马鞭草30g。治疗120例，总有效率为95.83%。黄旭兵[25]常用清胰汤治疗急性胰腺炎，药物组成：大黄15g（后下），黄芩15g，柴胡15g，延胡索15g，木香10g，栀子15g，蒲公英15g。加减：肝胆湿热加用茵陈、龙胆、牡丹皮清热泻火；湿重于热，加白术、茯苓以健脾化湿；腹痛重加陈皮、木香、香附等理气止痛；肝胃不和，恶心呕吐加姜半夏、竹茹。治疗48例，总有效率为95.8%。李进贤[26]常用清胰汤治疗急性胰腺炎，药物组成：柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝。治疗70例，疗效显著。程爵棠[26]等常用足部药疗的方法治疗本病，具体方法是用解毒止痛膏足部外敷和解毒足浴汤洗浴。解毒止痛膏组成：生大黄、枳实、延胡索各30g，金银花50g，木香、柴胡各9g。上药共研细末，备用。用时取药末30g，以蜂蜜适量调和成膏状，外敷两足心涌泉穴和肚脐（或阿是穴痛处），上盖敷料，胶布固定。每日换药1次，5次为1疗程。解毒浴足汤药物组成：番泻叶30g，金银花、蒲公英、败酱草各50g。用法：上药加清水1500ml，煎数沸后，将药液倒入脚盆内，待温浸泡双足30分钟，每日1～2次。以上方法是其家传秘方，对治疗急性胰腺炎效果良好。而何老认为，本病若属病程缠绵呈慢性久治不愈者，治宜蠲痛和胃，常用芍药甘草汤加味。

4 验案欣赏

患者，女，39岁，工人。1992年5月3日初诊。

患慢性胰腺炎3年余，近半年来4次急性发作，每发必住院急救。5月2日晚因饮食过量，旧病复发，服止痛药无效，至早晨上腹疼痛加剧，伴恶心、呕吐、手指发冷，8时许由家人背扶求诊。疼痛难忍，呻吟不已，面色发青，口有秽气，苔厚，脉弦。何老诊之，辨证：胃失和降，郁而为痛。治宜蠲痛和胃，芍药甘草汤加味：白芍20g，炙甘草9g，川楝子9g，柴胡9g，莱菔子9g，延胡索12g，茵陈3g。每日1剂，水煎服。即刻煎服，病能缓解。不出师之所料，3天后复诊，陈氏服药1剂痛缓，3剂而安。继服14剂，疗效巩固[27]。

5 大师心法

从脉证可知，本病病机关键主要为肝气郁结，脾气壅滞，胃失和降。由于肝失疏泄，脾失健运，胃气不降，气机痞塞，不通则痛，故见上腹部疼痛难忍；肝胃失和，胃气上逆，故见恶心呕吐；肝郁土壅，脾失健运，清阳不达四肢，故见手指发冷；肝郁脾虚，浊邪内滞，泛溢于胃，故见口有秽气，苔厚；病根在肝，故见面色发青，脉弦等肝病主色主脉。故治疗本病，重在调理肝、胆、脾、胃四脏，本着急则治其标的原则，治宜以通为主，标本同治。所以何老在方中采取了以下三法。

5.1 和里缓急柔肝止痛因该患者主症以痛为主，故何老在方中首先选用了医圣张仲景《伤寒论》之缓急止痛名方芍药甘草汤。方中白芍味苦酸性微寒归经肝脾，本品苦酸阴柔，一可化阴补血，和营敛阴，补肝血而养经脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药；二可能补能泄，补肝血、敛肝阳、疏脾土，调肝血以缓挛急，柔肝止痛以和里急，为止痛上品。如《和剂局方》治胁痛之逍遥散，常与柴胡、当归同用；《伤寒论》治泻痢腹痛之四逆散、痛泻要方，常与柴胡、枳实、甘草、木香为伍；《金匮要略》治痛经、妊娠腹痛之当归芍药散，常与当归、川芎配伍组方；《伤寒论》治湿热痢疾之芍药汤，常与当归、黄芩、黄连为伍。《本经》：“主邪气腹痛。”《本草备要》：“补血、泻肝、益脾、敛肝阴，治血虚之腹痛。”《本草求真》：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中治滞。”甘草味甘性平归十二经。本品甘缓通行，善走诸经，无处不到，能润燥养筋缓急，为和里缓急止痛之良药。故金元名医李东垣曰：“凡心大乘脾，腹中急痛，腹皮急缩者，宜倍用之，其性能缓急，而又协和诸药，使之不争，故热药得之缓其热，寒药得之缓其寒，寒热相杂者，用之得其平。”二药相伍，益肝补脾，和里缓急，柔肝止痛。肝脾和，筋脉舒，里急缓，其痛自止。

5.2 活血化瘀行气止痛因病重在肝气郁滞，气血不畅，气血失和，经脉不通，不通则痛。故何老在方中又配用了《圣惠方》治肝气郁滞所致胸腹胁肋诸痛之名方金铃子散。方中川楝子味苦性寒归经入肝，本品味苦气寒，性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、降湿热，为治心腹胁肋诸痛之要药。《珍珠囊》：“主上下部腹痛，心暴痛。”《本草纲目》：“川楝实，导小肠膀胱之热，因引心胞相火下行，故心腹痛及疝气为要药。”延胡索味辛苦性温归经心、肝、胃，本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛，既可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚猛峻，为止痛之上品。如《本草纲目》常用此研末温酒调服治胃痛；血瘀气滞之痛经，常与当归、白芍、莪术、木香同用，如《沈氏尊生书》之玄胡索散，《济生方》之三神丸；寒凝血瘀之上腹痛，常配干姜、肉桂、当归、五灵脂、蒲黄、川芎等，如《医林改错》之少腹逐瘀汤；气血凝结之疝气痛、睾丸肿胀疼痛，常与橘核、木香、川楝子、小茴香、乌药配伍，如《济生方》橘核丸、《医学发明》之天台乌药散等。《本草纲目》：“玄胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。然此既无益气之情，每少营养之义，徒仗辛温攻凝逐滞，虚人当兼补药同用，否则徒损无益。”二味药物相伍，一温一凉，辛香走窜，清降上下，行气活血，可活血化瘀、行气止痛。肝气舒，气滞散，血气和，脉络通，筋脉畅，其痛自止。

5.3 疏肝利胆和胃除满因病在肝、胆、脾、胃，重在肝胃不和。故针对肝郁、胆滞、胃逆之病机，何老在方中又配用了柴胡、莱菔子、茵陈这三味药物。柴胡味微苦性微寒归经肝、胆、脾胃、三焦，本品体质轻清，气味俱薄，香气馥郁，性主升散，能行滞气、散结气、舒肝郁、清肝火、利胸胁、调胃肠，尤善疏肝解郁。《本经》：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《本草正义》：“约而言之，柴胡主治，只有二层：一为邪实，则外邪之在半表半里者，引而出之，使还于表，而外邪自散；一为正虚，则清阳之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。此外则有肝络不疏之症，在上为胁肋诸痛，在下为脐腹瞋胀，实皆阳气不宣，木失调达所致，于应用药中，少入柴胡，以为佐使而作向导，奏效甚捷。”莱菔子味辛甘性平归经脾、胃、肺，本品一可入胃善下气消壅以除积滞，开郁化气而破胀满，能消臌胀、功积滞、化食积、健脾胃；二可入肺能开能降，涌上行下，善生发涌泄以通气道，下气消谷而除痰瘀，能行风气、去热气、宽胸膈、化痰结、泻肠胃，利二便。《本草纲目》：“下气定喘，治痰消食，除胀，利大小便，止气痛。”近代名医张锡纯《医学衷中参西录》：“莱菔子无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”茵陈味苦性微寒归经脾、胃、肝、胆，本品气香主散，味苦性寒，外达皮毛散郁热，内泄湿热而荡浊致新，能清肝胆、泻脾胃、消壅滞、调气机、利水湿、去瘀热，为除湿退黄之要药。以上三味药物相伍，疏肝利胆，健脾和胃，散脾除满。肝胆舒，脾胃健，邪气祛，腑气畅，其症自愈。

综上所述，可以看出。何老调治此证，辨证精心，诊察入微，组方用药，脉络清晰，一线贯穿。其治则立法，恰中肯綮，治标为主，兼顾其本，标本同治；调理脏腑，以肝为主，以脾为辅，兼顾胆胃，顺通和降。全方轻灵活泼，辛香滑利，方药用量，轻重相宜，出神入化，故效如桴鼓，药进一剂，其痛即缓，迭进三剂，如此之沉疴痼疾，竟霍然而愈。何老其妙手回春之术，令人回味无穷。

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