高血压的社区综合管理效果分析

赵鹏飞

（上虞市东关中心卫生院，浙江上虞312352）

高血压的社区综合管理效果分析

赵鹏飞

（上虞市东关中心卫生院，浙江上虞312352）

目的：探讨社区综合管理能否提高高血压患者的血压控制率，为社区高血压防治管理提供依据。方法：以村为单位，对甲村的高血压患者实行药物正规治疗加社区综合管理。乙村只对高血压患者实行药物治疗和门诊一般性的健康教育。结果：经一年的综合管理，甲村的高血压控制率明显高于乙村，差异有统计学意义。结论：社区综合管理可有效提高血压控制率，减少心脑血管疾病的发病率。

高血压；社区综合管理

目前心脑血管疾病已排在我国城市和乡村人群死亡原因的第一位［1］，而高血压是心脑血管疾病重要的独立危险因素，并且是可控的危险因素［2］。所以提高高血压的控制率是预防心脑血管疾病发生的重要手段之一，同时也是提高人们健康水平的一个重要方面。高血压是慢性病、终生病，探讨如何提高高血压的控制率是我们社区工作的重要内容之一。2009年8月至2010年8月笔者通过对2个村的高血压患者是否进行社区综合管理的血压控制率进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年开始浙江省政府规定给参加新农村合作医疗的人们进行2年一次健康体检，体检结果反馈给本人，并建立健康档案，查出的慢病进行随访确诊，并对确诊者进行管理。我们所在的行政区域有19个行政村，但村与村之间的经济、文化、环境并不相同。因此，在药物治疗基本相似的情况下，社区综合管理这一项不是村村均能做到。我们选择了2个村作为研究对象，把有社区综合管理的村称为甲村，把没有社区综合管理的村称为乙村。在2006至2009年的健康体检中，甲村确诊原发性高血压82例，男 37例，女 45例，平均年龄（61.12± 11.23）；乙村确诊原发性高血压74例，男35例，女39例，平均年龄（59.45±12.36）。高血压确诊标准参照2005版《中国高血压防治指南》［3］。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经2009年8月至2010年8月一年的观察，对比2村高血压病患者的控制率。

1.2 方法

2个村的高血压患者均规范服用降压药和门诊随访，甲村的高血压患者在此基础上进行社区综合管理。社区综合管理主要有社区责任医生团队实施，当地政府机构人员配合。社区责任医生团队由全科医生、全科护士、公共卫生医生等人员组成。社区综合管理方法：（1）社区责任医生团队对被管理的高血压患者实行“一对一”的管理：定期监测血压，定期疗效评估，及时调整药物；（2）采取各种方式宣传高血压知识：如制作并发放宣传材料，介绍什么是高血压病，高血压的病因、危险因素、什么是健康生活方式；组织收看预防高血压知识的相关录像、电视讲座。社区医生每季度组织一次高血压知识讲座及对高血压知识宣传的疗效评估，为计划下一阶段宣传工作提供依据；（3）开展饮食治疗：针对不同层次的人群制订健康食谱，推荐合理膳食，向患者发放盐勺，限制钠盐摄入（每日食盐量6g以下）。限制饮酒（每日酒精量男性＜25g、女性则减半量），宣传最好不饮酒，多吃新鲜蔬菜、水果，增加膳食中钙钾摄入，减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质。社区医生每季度帮助他们作一次饮食疗法的依从性和效果评估，也为下阶段的治疗工作计划提供依据；（4）组织开展运动疗法：根据患者的身体状况，个人喜好和实际条件，帮助他们选择合适的运动项目，制订患者切实可行的运动计划，及时评估运动的依从性和治疗效果，不断修正运动计划，使运动疗法发挥最理想的作用；（5）戒烟：讲明吸烟是心脑血管疾病的另一个危险因素，使患者认识到戒烟的重要性，帮助他们制订戒烟计划、寻找适当戒烟方式，督促完成戒烟任务；（6）开展心理治疗：通过交流了解患者工作、家庭情况，了解患者性格特点，找出可能引起血压升高的心理因素，针对性进行心理疏导，必要时可找家属配合。总之尽量使患者保持心态平衡，避免精神压力。建议患者注意劳逸结合，鼓励其参加社交活动或从事一些有意义的活动；（7）控制体重：帮助患者制订减重计划，制订减重饮食、运动方案，每月评估计划的可行性及减重效果，防止营养不良，根据评估情况调整下一步计划；（8）成立高血压病健康俱乐部：定期举办联谊会，让目标人群交流饮食、健康锻炼及控制血压的经验、教训。选择血压控制理想的患者作经验介绍。组织健康俱乐部成员开展防治高血压知识竞赛和一切有利于身心健康的各种活动。

1.3 效果评判标准

完成一年的治疗观察后，对2村的高血压患者进行一次正规的血压检查，测血压方法及达标值均参照2005年《中国高血压防治指南》［3］，即血压降到收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为达标，达标人数与治疗高血压人数之比为血压控制率。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.5统计软件包进行统计分析，2村高血压控制率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经1年的治疗观察，甲村的高血压患者血压达标人数是56人，血压控制率为68.29%。乙村的血压患者达标人数为38例，高血压控制率为51.14%。经统计学处理，χ2=4.66，P＜ 0.05，差异有统计学意义，说明社区综合管理可以提高高血压的控制率。

3 讨论

据世界卫生组织预测，至2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心脑血管疾病将占首位［4］，而脑血管存活患者75%以上留有不同程度的残疾，造成个人、家庭和社会沉重负担［5］。众多研究表明，高血压是心脑血管疾病诸多危险因素中最重要的独立危险因素［2］。因此，大力开展高血压的防治工作，全面控制整个人群的血压水平刻不容缓。高血压病是一种与饮食、生活习惯、行为意识关系密切的终身性疾病。对其采取的治疗方法亦应是综合性的。单纯的门诊药物规范治疗和简单的宣传教育，难以达到最佳治疗效果。饮食治疗、运动治疗、药物治疗和防治知识教育及心理治疗是高血压的必要手段。本项研究结果证明，以社区为范围的高血压综合管理是行之有效的模式。本研究结果同时提示：在高血压的社区综合管理方法实施中，对高血压患者进行的健康教育和其他治疗措施，应根据不同服务对象的需求，进行有针对性的治疗。这需要整个社会参与进行一系列的计划，有系统地全身心护理，从而改善患者对高血压病的“无知”状况，使患者得到完整的、适应个人需要的指导与护理，最终达到患者能自觉控制饮食，自觉进行运动、药物治疗和血压监测。这一切是长期有效控制病情的基础，也是提高患者的生活质量、减少开支的基础。

本次研究同时证明了社区责任医生团队在社区高血压防治的综合干预和管理中的作用，同时体现了社区责任医生团队在社区卫生综合服务中的地位。社区卫生服务团队是社区卫生服务的中坚力量，在社区卫生服务中起着不可估量的重要作用。他们立足于社区，深入社区，以社区居民（包括病人）及其家庭为基本服务单位，以建立居民健康档案为依据，是各慢性病包括高血压防治工作的前沿阵地，是我国高血压防治工作必须依赖的主要中坚力量［6］，他们较之医院及专科医院医生贴近居民和患者，更直接、全方位地为他们提供医疗卫生预防保健服务，是社区居民（包括病人）健康的守护人。本研究还说明了，高血压的治疗不但是医务工作者的职责，还是政府的责任，没有政府和社会各界的支持，高血压的综合管理就无从谈起，高血压的控制率也不可能提高，那么心脑血管疾病的发病率不可能降低。因此，在心脑血管的防治工作上，我们社区医务工作者不但具有医疗上责任，还必须具有宣传、发动、动员各级组织帮助我们做好高血压的防控工作，也就是说，我们现在的社区医务工作者，不仅是医务工作者，并且也是社会工作者。

［1］中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管杂志，2007，35：390-419.

［2］刘化驰.关于高血压社区防治的点滴思考［J］.全科医学杂志，2001，6（4）：221.

［3］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005 年修订版）［J］. 高血压杂志，2005，134（增刊）：2-41.

［4］中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南（试行本）［J］.高血压杂志，2000，（8）1：94-102.

［5］惠汝太，樊晓寒.新的心脑血管病危险因素［J］.临床内科杂志，2005，（22）1：1-3.

［6］武阳丰.高血压防治基层实用规范［J］.中华全科医师杂志，2003，3（2）：插页

Efficacy analysis of community integrated management of hypertension

ZHAO Pengfei
（Dongguan Community Hospital，Zhejiang 312352，China）

ObjectiveThis thesis is to investigate whether community integrated management can raise blood pressure（BP）control rate of the patients with hypertension，which is to provide some reference for the prevention and management of hypertension in a communities.MethodSet village as a unit and divide the confirmed hypertensive patients into two sets，patients in village A and patients in village B.In village A，treat the hypertensive patients with regular medication and adopt community integrated management.In village B，treat the hypertensive patients with regular medication and put the general outpatient health education into effect.ResultThe one-year experiment reveals that BP control rate in village A is apparently higher than that in village B.The difference possesses statistical significance.ConclusionCommunity integrated management can effectively raise BP control rate so as to lower the risks of cardio cerebral vascular diseases.

Hypertension；community integrated management

R544.1

B

1672-0024（2012）01-0059-03

赵鹏飞（1962-），男，浙江上虞人，大专，主治医师。研究方向：慢性病管理