腹部带蒂皮瓣修复急诊手外伤的术后护理

桑依毛，邵彩静，魏 娜

（余姚市人民医院，浙江余姚315400）

腹部带蒂皮瓣修复急诊手外伤的术后护理

桑依毛，邵彩静，魏 娜

（余姚市人民医院，浙江余姚315400）

目的：探讨腹部带蒂皮瓣移植修复急诊手外伤的临床护理方法。方法：对83例急诊手外伤应用腹部带蒂皮瓣修复的术后患者，通过严密观察血液循环、心理护理及断蒂前后功能锻炼等有效护理干预，进行回顾性分析，总结护理经验。结果：83例患者腹部带蒂皮瓣均顺利成活并断蒂，手部功能、外形恢复良好。结论：重视腹部带蒂皮瓣术后的观察和护理，尤其血液循环观察，是皮瓣移植成功的有力保证。

带蒂皮瓣；手外伤；护理

手部严重开放性损伤常伴有皮肤软组织缺损及骨骼、肌腱、血管和神经等重要组织缺损和外露，需要及早修复，若处理不当，将严重影响手的功能，临床上最常见的方法之一是腹部带蒂皮瓣移植术。皮瓣移植术是指将某一部位的一块带有血供的皮肤及皮下组织的皮瓣转移到另一部位，达到消灭创面、整复畸形和缺损的效果［1］。因此其手术可以广泛使用于手外伤的修复。腹部皮瓣是随意皮瓣，有皮下组织丰富、皮肤质地较好、面积大、血供可靠、抗感染能力强等诸多优点［2］。我院手外科2009年1月至2011年3月对83例急诊手外伤软组织缺损的患者应用了腹部带蒂皮瓣移植术，由于术后细致的护理，取得了满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例83例，其中男性58例，女性25例，年龄16～62岁，平均年龄31.5岁。受伤原因：机器绞轧伤35例，重物砸伤23例，热压伤6例，切割伤14例，撕脱伤5例。受伤部位有单个手指、手掌、手背、全手合并手指等不同程度缺损及骨折，均急诊手术后收入病房。

1.2 治疗方法

83例患者均使用腹部带蒂皮瓣修复术进行治疗。

1.3 结果

经过术后严密观察病情，针对性提供护理措施和康复指导，全部患者皮瓣均成活并断蒂。其中1例发生梦中撕脱，4例发生血管危象，5例发生蒂部感染，经积极对症处理后好转，肢体功能恢复良好。

2 护理要点

2.1 皮瓣的血液循环观察

患者移植皮瓣血液循环观察是术后护理最重要的内容，术后1～3天皮瓣易发生血管危象。本组中有4例患者在术后发生血管危象，其中2例患者术后皮瓣区肿胀明显，即予创口缝线拆除，并予抬高患肢，检查皮瓣蒂部是否有受压、牵拉、打转情况。及时调整体位，局部罂粟碱注射，防止血管再度痉挛，经积极处理后2例患者静脉危象改善。另外2例因肿胀更加明显，有水泡，出现瘀点瘀斑，局部张力较高，毛细血管充盈时间变快，静脉回流不畅，即予小切口放血处理，开始流出暗红色血液，继之流出鲜红色血液，张力逐渐减轻，静脉危象逐步改善。因此皮瓣修复术后护士应严密观察并记录，并严格床边交接班，通过皮瓣皮温、颜色、肿胀程度、毛细血管充盈时间、局部出血等指标全面观察，综合判断，及早发现皮瓣痉挛、栓塞、水肿、出血、感染等并发症的发生。正常皮瓣早期质地柔软而富有弹性，轻压后皮瓣局部立即变白，松开后可见变白的区域再度泛红，皮肤颜色在1～2秒内转红润为正常。如果反应迟钝，超过5秒表示血运不良，同时观察皮瓣敷料有无渗血情况和感染情况，配合医生进行消毒换药处理。正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如皮瓣出现苍白、干瘪、温度低于正常2℃以上，提示动脉缺血，应放平或放低肢体，注意保暖，但禁忌烤灯照射，以免增加局部耗氧量。遵医嘱使用血管活性药物、溶栓等对症治疗。如无改善应考虑手术探查，力争在6小时内重建血供。本组83例患者因术后严密观察，均未发生动脉危象。

2.2 体位护理及指导

腹部带蒂皮瓣术对体位有严格的要求，术后需绝对卧床10～14天，同时加强皮肤护理。术后平卧位，以仰卧位最适宜，腘窝下垫软枕，使髋关节弯曲，以减少腹部张力，使皮瓣和心脏同一水平，有利于静脉回流，减轻肿胀与淤血。本组中1例患者术后4天在睡梦中发生皮瓣修复处与腹部供区吻合口部分断裂，紧急清创缝合，并予前臂有效固定，患肢制动，严密观察，皮瓣顺利成活并成功断蒂。为防止术后皮瓣发生撕脱，目前我院自制前臂固定架，可根据患者手臂长度进行调整，固定效果好，避免患者在平时或睡眠中无意识动作造成皮瓣牵拉、移位，影响血循环。术后因姿势固定不妥引起肘关节、肩关节酸痛不适，局部可采用热敷、按摩以缓解不适。

2.3 心理护理

急诊手外伤患者大多数患者是外来务工人员，其文化程度低，经济条件差。意外的伤残，使患者心理上遭受严重的打击，易导致情绪危机，使其产生焦虑、紧张、烦躁等心理变化，担心手术效果、功能恢复情况，并且怀疑今后的社会适应能力，如不及时处理将会影响手术的成功率。针对上述问题，我们采用减弱应激源，加强支持系统，提高化解系统的心理支持法，取得明显效果。（1）术后及时采取止痛措施，保证病房环境安全，减少各种生理、心理、社会的不良刺激，给患者以安全感，适时的健康宣教，营造良好的支持氛围，尽快让患者从应激状态中恢复过来；（2）及时与患者建立良好的信任关系，告知患者保持良好的情绪有利于皮瓣的修复；（3）根据患者的年龄、职业、文化程度、社会背景等特点制定针对性的心理疏导措施，减轻患者的心理负担，增强患者战胜疾病的信心。

2.4 疼痛护理

疼痛是常见的症状之一，疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有着强烈的收缩血管作用，可导致血管闭塞或血栓形成［3］。因此，有必要减少患者的疼痛刺激，术后及时了解患者对疼痛的耐受程度，有目的地进行预防性用药。做好疼痛管理的宣教，根据患者的具体情况选择使用镇痛剂和镇痛方法。本组患者术后常规使用尼松针30mg/q12h肌内注射，连续使用2天，效果显著。尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧，患肢牵拉、扭曲和活动，体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，患肢给予有效的固定以减少疼痛。

2.5 病房要求

保持病室安静、整洁、通风，最好是单间，减少干扰。室温保持在25℃左右，湿度50～60%，必要时患处可用40～60w普通白炽灯照射保暖，照距40～60cm，保持局部温度为25℃［4］。告知患者禁止随意调节，避免烫伤。室内定期消毒，严禁主被动吸烟，告知患者香烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板的粘附剂，易造成血管痉挛和栓塞致皮瓣坏死。

2.6 创面感染的预防

按医嘱早期足量应用敏感抗生素，要做到现化现用，病室定期消毒，限制陪护及探视人员，防止交叉感染。本组中有5例患者发生皮瓣蒂部的感染，有渗出分泌物，有异味，经过分泌物细菌培养，调整抗生素，局部换药等处理，感染及时控制，但延长了断蒂时间。感染发生主要有以下几方面因素：（1）患者本身创面污染严重；（2）皮瓣蒂部较短，与腹部相贴紧密，不透气；（3）患者皮瓣周围出汗多，汗液污染创面引起感染。针对这几点，我院手外科自备电吹风，术后2天协助患者使用电吹风吹干固定范围皮肤，同时用棉垫隔开手掌与腹部紧贴部位，用纱布隔开各手指紧贴部位，以免局部皮肤潮湿糜烂，也可以用自制小框架罩在皮瓣周围，防止皮瓣捂得太紧引起感染，皮瓣移植术后局部感觉迟钝，应指导患者进行自我保护，防止冻伤、烫伤及撕脱伤。

2.7 康复指导

皮肤缺损带蒂皮瓣移植术后，断蒂前以活动健指为主，期间在医护人员的指导下进行上臂肌肉的锻炼，可使健手捏、搓、揉患肢，下臂肌肉及关节部位在保证蒂部不移位的前提下，可适当小、中幅度活动肩关节，有利于患肢术后肿胀消退，有效防止纤维粘连，原则上活动范围由小到大，次数由少到多，以防止肌肉萎缩，改善血液循环。断蒂术后重点做好患指功能锻炼，皮瓣修复的手指关节进行主动伸展功能锻炼，练习手指屈伸活动等。按肌腱愈合的过程，掌握好时机，指导患者及家属对患者进行主、被动关节活动，练习肩关节旋转、外展活动，肘关节屈伸、前臂转前、转后等动作。必要时结合超声波理疗，理疗需有专人陪伴，指导训练并进行心理疏导，坚持完成整个疗程。

3 体会

3.1 预防血管危象对皮瓣成活至关重要

随着手术者操作技巧的提高和纤维外科技术的进步，受区血管阻塞，尤其是静脉栓塞成为皮瓣失败的主要原因。造成静脉栓塞的主要原因有静脉扭曲、血肿或牵拉所致。术后绝对卧床10～14天，患肢制动，避免不自主撕脱伤，严密观察并记录，防止皮瓣蒂部是否有受压、牵拉、打转等现象。皮瓣移植术后忌用血管收缩剂，常规使用血管扩张剂和抗凝剂，使用血管扩张剂和抗凝剂时要观察全身出血倾向［5］。本组病人4例术后发生静脉血管危象，经过及时处理后皮瓣受区血供良好，断蒂后功能恢复满意。

3.2 加强术后蒂部感染管理

常见感染往往是蒂部因包扎固定，局部不通风，创面潮湿，再加皮瓣渗液较多引起的蒂部感染［6］。术前术后及时合理应用抗生素，术中彻底清创，清除分泌物和坏死组织，使细菌数大幅度降低，以利皮瓣顺利成活。术后保持敷料清洁干燥，加强换药，严格无菌技术操作，防止皮瓣空隙处积血，影响皮瓣成活。另外，指导患者加强营养，增强体质，增强抵抗力，可以有效地预防感染的发生［7］。本组中有5例患者发生皮瓣蒂部的感染，经过积极有效的处理，感染及时得到控制，没有影响皮瓣生长。

手是人类劳动的器官，受伤的机会相对较多，手部受伤后无论是对患者的身体还是心理都是严重的打击［8］。通过对以上83例急诊手外伤患者腹部带蒂皮瓣修复的术后护理研究，我们认为，除做好常规护理外，特别是对于移植皮瓣的血液循环观察和综合判断，及时发现问题，早期处理，大大降低了血管危象的发生，促进皮瓣存活。术后严格的创面感染管理和有效的疼痛管理再辅以正确的心理支持都是腹部带蒂皮瓣移植成功的有力保证。

［1］吕式瑷，王金玉.创伤骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.214.

［2］袁晓东，祝伟，曹群华.多种单蒂双叶皮瓣游离移植修复相邻手指皮肤缺损［J］. 实用手外科杂志，2010，9（3）：32-35.

［3］李蕾.52例游离皮瓣移植术的护理［J］.中华现代临床护理学杂志，2006，1（7）：63-64.

［4］任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007.202-218.

［5］郭宏梅，胡晓宏.应用游离肌皮瓣修复颌骨缺损的护理［J］.中华护理杂志，2003，38（9）：699-702.

［6］王澎寰.手部创伤的修复［M］.北京：北京出版社，1996.26.

［7］刘丹.腹部皮瓣修复手外伤护理体会［J］.中华实用中西医杂志，2003，3（5）：705.

［8］彭小英.腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理体会［J］.国际医药卫生导报，2010，16（7）：868-870.

Postoperative nursing care of emergency hand injury reparation with abdominal pedicle skin flap

SANG Yimao，SHAO Caijing，WEI Na
（The People’s Hospital of Yuyao，Zhejiang 315400，China）

［Objective］To explore the clinical nursing method of the emergency hand trauma repair with abdominal pedicle skin flap.［Methods］83 cases of emergency hand trauma repaired with abdominal pedicle skin flap，which were provided effective nursing intervention from the close observation of blood circulation，psychological nursing and function exercise before and after pedicle division，were retrospectively analyzed and the nursing experience was summarized.［Results］83 cases of patients with abdominal pedicle skin flaps were survived and their pedicles were divided successfully.And their hand function and shape recover very well.［Conclusion］The importance of abdominal pedicle flap and postoperative observation and nursing，especially of blood circulation of the skin flap transplantation，is a powerful guarantee for success.

pedicle flap；hand injury；nursing care

R622+.1

B

1672-0024（2012）01-0030-03

桑依毛（1976-），女，浙江余姚人，本科，主管护师。研究方向：护理管理