浅析慢性咳嗽的中医药治疗

周乐国

咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。《素问•咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调了外邪犯肺或脏腑功能失调，均能导致咳嗽。但无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，其病机均是肺失宣肃、肺气上逆所致，故《景岳全书•咳嗽》篇说：“咳证虽多，无非肺病。”在治疗上以治肺为主，外感咳嗽多邪实，如风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺等，其病尚浅而易治，故以祛邪宣肺为重，一般医者均能应手解决；但因年老体弱或医治不及时或辨证施治不当，犯肺之邪不能及时外达，则可进一步演变转化，表现风寒化热、风热化燥，燥热熏蒸，肺热炼液灼津为痰，以致形成内伤咳嗽的重要致病因素“痰”与“火”。而他脏器有病时，也可能导致内伤咳嗽，如肝火上炎，灼伤肺津成痰；脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上壅于肺，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；反复病久，肺脾两伤，可延及肾，而成咳喘。内伤咳嗽多因燥与痰湿交互缠绵，日久致肺、脾、肾损耗，且易挟风袭人，所以其多呈慢性反复发作过程，病较深，治疗难以取得速效，故临床上常见到很多难治性慢性咳嗽。

现代医学将持续8周以上，胸片或CT等提示胸部无明显病灶的咳嗽称为慢性不明原因咳嗽，简称慢性咳嗽。研究表明，慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征（pnds）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eb）、胃食管反流性咳嗽（gerc），以及其他慢性咳嗽如慢性支气管炎（chb）、变应性咳嗽（ac）、心理性咳嗽等。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。笔者从事呼吸系统疾病诊疗工作已多年，在中医药治疗慢性咳嗽尤其是以上方面的咳嗽取得了一定的临床经验，现结合案例，略述如下。

1 案例一

涂某，女，44岁。2008年11月9日初诊。反复咳嗽3年余，常因冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味接触后诱发或加重。每次发作咳嗽常持续3月余。此次因2月前受寒，咳嗽又作，为干咳，痰少而白，夜间和晨起咳嗽为重，闻到异味咳嗽加重，咽痒则咳，难以抑制，胃纳尚可，夜寐欠安。舌淡、苔薄，脉弦紧。服感冒药、抗菌素、止咳药，疗效欠佳。曾查血象、胸部X线等检查未见异常发现，查肺功能及支气管激发试验，示支气管激发试验阳性。西医诊为咳嗽变异性哮喘（cva）。中医诊为咳嗽，证属久咳伤阴，肺失清润，复加风寒犯肺，肺失宣降。治拟祛风解痉止咳，佐以养阴润肺之法。处方：荆芥、防风、杏仁、枇杷叶、紫草、茜草、地肤子、苍耳子、地龙、炙紫苑、炙冬花、乌玄参、南沙参、北沙参各10g，蝉衣、桔梗各6g，鲜芦根30g，甘草3g。嘱饮食宜清淡为主，忌食生冷黏腻油炸之品，禁烟酒，避免烟尘异味。7剂后，咳嗽减轻，效不更方，再服14剂，咳嗽逐渐消失。

体会：咳嗽变异型哮喘，是近年来才被临床重视的特殊类型的哮喘，也是慢性咳嗽的重要病因之一，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。中医学上将本病归属于“咳嗽”、“肺痹”、“肺嗽”、“风咳”、“痉咳”等范畴，本病常以风邪为患，肺失宣降，邪阻肺络，气道挛急所致，临床上表现出风邪的特点，如“风性善行数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致痒”等。治疗上若按一般的宣肺化痰止咳法，则疗效常不佳。所以治疗需重视祛风，或为怯风解痉（外风），或为疏肝平肝（内风），在辨证施治的基础上加用搜风通络之品，使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道得以通利，故可取得较好的疗效。当然，在病情缓解期，宜重视益肺固表补肾。现代医学认为，该病常因气道存在变应性炎症及气道高反应，从而导致气道对各种刺激反应不一：如支气管平滑肌痊挛，表现为喘息症状；如支气管黏膜肿胀为主者，则表现咳嗽为主。药理研究表明，地肤子、苍耳子、地龙、辛夷、蝉衣等药具有提高细胞免疫力，减轻机体对过敏因素的应激反应，拮抗组胺，抗过敏性炎症等作用，故疗效较好。

2 案例二

张某，男，57岁。2009年7月23日初诊。患者自述3年前因外感后其“咳嗽”症状始终未缓解，每遇风寒等后症状加重，咳嗽以晨起和白天为主，痰少难咯出，咽喉不适，咽后壁黏液附着感，时觉喉痒，清嗓后感缓解，时流浊涕，鼻塞、鼻痒、喷嗖时作。此次2月前因受寒诸症加重，胃纳尚可，二便尚调。舌质红，苔黄稍腻，脉滑。行胸部X线检查未见异常发现，行鼻窦CT示：鼻黏膜增厚，窦腔模糊不清，考虑为鼻后滴流综合征。中医诊断：咳嗽，证属邪犯鼻窍，肺气失宣。治以宣肺疏风，清热止咳法。处方：霍香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙、紫草、茜草、炙紫苑、炙冬花、黄芩各10g，鱼腥草30g，木蝴蝶、蝉蜕各6g，杏仁、桔梗各10g，甘草3g。连用7剂。服药后，诸症明显好转，鼻部症状较前减轻，咳嗽亦减，咽部仍不适，再服7剂，症状明显减轻。续服14剂巩固治疗。

体会：鼻后滴流综合征（pnds）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征，其特点是病理性鼻分泌物分泌过多并伴有多种微生物、细胞因子、炎性介质等向鼻咽部、咽喉部下滴，其机制是上气道内的咳嗽反射传入神经受到了机械刺激而为咳。中医学认为，肺开窍于鼻，喉接于气道，与肺相通，为肺之所属，故肺、气道、喉、鼻共同构成“肺系”，以维持人体呼吸正常生理活动。正如《素问・阴阳应象大论》曰：“肺……在窍为鼻”。《灵枢・脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利，少气……”。因鼻肺相关，鼻窍不利，常引起肺之宣发肃降失常，而引起咳嗽。本例患者为邪犯鼻窍，肺气失宣，而出现诸症。上焦病位相对较表浅，用药宜轻灵、轻扬透达，利于宣畅肺气，因势利导，不可攻伐。方中以霍香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙 芳香宣窍祛风，紫草、茜草凉血祛风止咳，木蝴蝶、蝉蜕透风利咽，黄芩、鱼腥草清肺热，紫苑、款冬花润肺化痰止咳，杏仁、桔梗宣降肺气而利咽，甘草调和诸药。全方切准疾病的本质，使鼻通、咳平、痰化，迅速控制症状，缓解病人的痛苦。是故病有三层，治有三法，层层护卫，法法兼到。

3 案例三

钟某，男，41岁。2010年9月22日初诊。患者述3月前因受凉后出现咳嗽，虽经治疗，然咳嗽仍在，以干咳为主，呈刺激性，偶尔咳少许黏痰，色黄，咽痒不适，以白天和夜间咳嗽较剧，每遇冷空气、油烟、灰尘、异味等咳嗽常加重，时有头身困重，胃纳如常，二便无殊。舌质淡红、苔黄微腻，脉滑。曾在外院行胸部X线检查未见异常，肺通气功能及呼气峰流速变异率（pefr）正常，痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例明显增高，诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。该证属于痰热挟风型，方拟清热化痰，祛风止咳法。方药：桑白皮、杏仁、枇杷叶、天竺黄、淡竹茹、厚朴、防风、黄芩、乌玄参、浙贝母各10g，蝉蜕、桔梗各9g，薏苡仁、鲜芦根各30g，甘草3g。7剂后，咳嗽减轻。再服14剂，咳嗽逐渐消失。

体会：嗜酸粒细胞性支气管炎（eb）是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因，它很像是以痰液中能测出嗜酸细胞为特点的哮喘，但与哮喘对比，没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，可能发展成为慢性气道的炎症，也可能发展成为支气管哮喘。因肺为娇脏，易受邪侵，而风为六淫之首，其他外邪多随风邪而侵袭入，故肺气被郁，肺失宣肃，肺热内郁，蒸液成痰，痰湿犯肺，而致咳呛。治疗重在清热化痰，祛风止咳。方中桑白皮、杏仁、枇杷叶清降肺气，天竺黄、淡竹茹化痰止咳，黄芩、鲜芦根、乌玄参、浙贝母清肺生津、润燥止咳，防风、蝉蜕祛风抗过敏，薏苡仁除湿，厚朴、桔梗调畅气机、以助化湿，甘草调和诸药。

4 案例四

刘某，女，38岁。2010年7月4日初诊。患者咳嗽、咳痰，咳嗽以日间较明显，伴胃院部嘈杂不适，时感烧心、泛酸、嗳气、胸闷等不适，病证反复发作已有5年余。近3月来因饮食不慎，而致诸症加重，痰黄质黏，胃纳欠佳，二便尚正常。舌色淡红、苔黄稍厚腻，脉滑。既往有慢性浅表性胃炎、返流性食管炎史。曾查胸片示两肺纹理增多。证属胃热气逆，肺失肃降。拟降逆和胃、清热化痰法。处方：旋覆花10g（包煎）、川连10g，吴萸3g，蒲公英30g，代赭石（先煎）、锻瓦楞子（先煎）各15g，杏仁、枇杷叶、天竺黄、淡竹茹、前胡、苏子各l0g，蝉衣6g，甘草3g。并嘱患者少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。7剂后，诸症状明显好转，续服20余剂，即见诸症逐渐消失。

体会：胃食管返流性咳嗽（gerc）是因胃酸和其他胃内容物返流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。发生机制主要包括迷走神经反射、气道微吸入、返流物直接刺激等，常由酸与食管和气管黏膜的化学感受器接触而激发，进而导致支气管痉挛，发生咳嗽等。中医学中并无“胃食管返流”这一病名，其诊断和辨证论治可参照相关疾病如吞酸、嘈杂、胸痹、噎膈、梅核气等，病变部位在食管。食管属胃，为胃气所主，因此脾胃升降失调，胃中浊气上逆为其主要病机，正如《素问・咳论》所说：“聚于胃，关于肺”。此种咳嗽，先有胃肠疾患，后生咳嗽，既无表证，当求内因，所谓诸脏先伤，后传于肺，标见于肺，而其本在胃也。故治疗上，当以肺为标，胃为本，止咳为标，降逆为本。胃气降则肺气亦降，肺气降而咳嗽自止。故上方以和胃降逆为大法，辅以宣降肺气、止咳化痰之品。方选川连、淡吴萸、锻瓦楞子和胃制酸，旋覆花、代赭石重镇降逆，蒲公英清胃热，枇杷叶和胃下气，杏仁、蝉衣、前胡、苏子宣降肺气，天竺黄、淡竹茹等清化痰热，甘草调和诸药，共奏和胃降逆、化痰止咳之功。