中西医结合治疗脑梗死的临床体会

永平县中医院，云南永平 672600

脑梗死是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死所致的脑软化。引起脑梗死的根本原因是；供应脑部血液的颅外或颅内动脉中发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象所致。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。根据我国六城市调查，脑梗死的年发病率为93/10万，患病率为459/10万。成逐年上升的趋势。临床上的半身不遂、口眼歪斜，语言不利为主症的病证，属中医学的中风，中经络之症。

1 病因和发病机制

最常见的病因为动为动脉硬化、动脉炎、血液流度学异常或来源于心脏、大血管疾病导致附壁血栓、动脉硬化斑块脱落，肿瘤瘤栓炎性栓子、手术造成脂肪、气体栓子等，使动脉管腔狭窄导致脑血液灌注量下降，最后形成局部脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，形成软化灶。当心率衰竭、心肌梗塞、休克、心律失常均可诱发本病。

2 临床表现

1.1 症状

1.1.1 好发年龄为50～70岁。多在安静或睡眠状态下突然发病。

1.1.2 常有短暂脑缺血发作史 起病时可有轻度头痛。

1.1.3 多数无意识障碍，但梗塞面积较大，脑水肿严重则可出现不同程度意识障碍。

1.2 局灶症状与体征主要根据受累血管而定。

1.2.1 颈内动脉系统主要表现为病度对侧肢体瘫痪或感觉障碍。主半球病度常伴失语，还可出现失读、失写、失认。患者双眼常向病灶侧凝视。如病灶侧单眼失明伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍，诊断颈内动脉系统病度可确立。如瘫痪或感觉障碍以上肢和面部为重，多为大脑中动脉血栓形成，如以下肢瘫痪为主，多为大脑前动脉血栓形成，大脑后动脉血栓形成可伴有对侧同向偏盲。

1.2.2 椎-基底动脉系统主要表现为眩晕：眼球震颤、复视、扬音障碍、吞咽困难、交叉瘫痪或感觉障碍、四肢瘫痪、共济失调等。可出现后枕部疼痛和不同程度意识障碍。

3 实验室检查

3.1 脑脊液检查大面积梗塞压力增高，蛋白含量增高。

3.2 头颅CT 病灶呈低密度景象。发病 48～72h阳性患率最高。

3.3 头MRI病变区异常信号，表现为T1，加权相低信号，T2加权相高信号。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断老年患者在安静状态下出现偏瘫、失语、感觉障碍、眩晕、眼震、共济失调等局灶症状与体征，病前有短暂脑缺血发作史，结合头颅 CT可明确诊断。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 脑血栓起病较快，常在活动中发病，发病时血压较高，常有急性颅内压增高表现，意识障碍明显，脑脊液检查和头颅CT可资鉴别。

4.2.2 颅内肿瘤有局灶神经系统定位体征，但发病多呈缓慢进展性，常伴有头痛。脑脊液检查、蛋白含量增高，颅内压增高。头颅CT加强扫描可对肿瘤作出明确诊断。

5 治疗

5.1 治疗原则大面积脑梗塞应积极脱水，以减轻脑水肿。一般脑梗塞可积极改善微循环，对出现认知功能障碍者可应用亲智能药物。

5.2 常规治疗

5.2.1 脱水剂大面积脑梗塞应及时脱水治疗。临床常用20%甘露醇250ml，6～12h一次。伴心功能不全者，甘露醇减半量，并与速尿（20mg，日2次）合用，或改用速尿脱水治疗，或用 10%复方甘油500ml静脉滴注，1次/日。

5.2.2 脑循环改善剂①抗血小板聚集药物：阿司匹林、抵克力得、川芎嗪、低分子右旋糖酐，疏血通（5% G·s，20m1+疏血通4～6ml静脉滴注，每日一次，15d一疗程）等。②钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平、脑益嗪等。

5.2.3 亲智能药物①胞二磷脂碱：为和苷衍生物，能促进卵磷脂的生物合成增加脑血流量，改善脑循环。5%G·s 250～500ml+0.25～0.5静脉滴注，每日一次。脑水肿明显者慎用癫痫患者禁用。②脑活素：0.9%N-s250～500m1+10-30ml静脉滴注，每日一次。脑水肿明显者慎用，严重肝肾功能损伤者和癫痫患者禁用。③醒脑静：为脑细胞代谢改善剂，5% G·s 250ml+20～40ml，静脉滴注，每日一次，有意识障碍者选用。

5.2.4 溶栓治疗常用于进行性脑梗塞患者。临床常在脑梗塞发病6h内，用5～10% G·S 500ml+东棱克栓酶2支，静脉滴注，6h滴完，此后，每隔日依次静脉滴注1支，共静滴4支为一疗程。病情严重者可重复一疗程。

5.2.5 中医药辩证治疗根据临床症状及病史，结合四诊八纲，分别辩证为风疾入络证、风阳上扰证、阴虚风动证三证。①风疾入络证，症状：肌肤不仁、手足麻木、突然发生口眼歪斜、语言不利，口角流涎、舌强语塞、甚则半身不遂或兼见手足拘挛、关节酸痛等症，舌苔薄白、脉浮数。治法：祛风化痰通络，代表方真方白丸子加减②风阳上扰证，症状：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜、舌强语塞或手足重滞、甚则半身不遂等症，舌质红苔黄、脉弦。治法：平肝潜阳、活血通络，代表方天麻钩藤饮加减。③阴虚风动证，症状：平素头晕耳鸣、腰酸、突然发生口眼歪斜、言语不利、手指抖动，甚或半身不遂，舌质红、苔腻、脉弦细数。治法：滋阴潜阳、熄风通络，代表方镇肝熄风汤加减。

经临床采取上述方法治疗25例，结果缩短了病程，减少了致残，大大提高治愈康复效果，提高了患者的生活质量，减轻、减少患病者的并发症和后遗症。