浅议病历档案的功能

2012-01-27韩静

中国科技信息 2012年10期

关键词：病案病历医疗保险

韩静

唐山市人民医院，河北唐山 063000

浅议病历档案的功能

韩静

唐山市人民医院，河北唐山 063000

病历档案是总结医学发展史、研究发病规律、医学教学和科学研究的宝贵财富，医院的重要信息资源，病历档案是国家档案的重要组成部分，具有广泛的利用功能。

病历档案；功能

病历档案又称“病案”，是关于患者疾病发生、发展、诊断、检查、治疗情况的系统记录，它是医务人员在医疗活动中直接形成的，客观地、完整地、连续地反映单个患者病情变化及其诊治过程以备查考的原始资料。它是总结医学发展史研究发病规律、医学教学和科学研究的宝贵财富，是医院的重要信息资源，是国家档案的重要组成部分。随着社会的发展进步，医疗体制改革的不断深入，更加确立了它在促进医疗卫生事业发展中不可或缺的地位和更广泛的社会利用价值。病历档案的功能传统意义上主要表现在医疗、教学和科研三个方面，随着它的应用范围的不断扩大，它的功能也延伸到更广阔的领域。

1.病案具有医疗诊治功能

由于病案是临床实践的原始记录，它记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，记载了医务人员对患者病情掌握程度及诊断治疗过程。因此它在患者的身心保健方面，特别是医生处理患者某些危急病症时，可以利用既往病案做出快速准确的处理，挽救患者的生命。它是医生对患者疾病正确诊断、解除患者痛苦、确定治疗方案不可或缺的重要凭据。

2.病案在教学上具有示范功能

病历档案是由对患者长期诊断治疗过程中形成的病史资料转化而来的。一份内容完整的病案，对医学的教学和培训就是一本活生生的教材。病案作为系统翔实的临床情况实录，它反映出病例的整体全貌，尤其是一些医疗价值较高的典型病例和某些疑难或稀罕的病例病案，更是形象生动的示教材料，其示教作用有时远远高出教科书和直接检查患者。医院针对出院患者定期组织的病案讨论，可清楚地认识某一疾病诊治、转归过程，以此巩固教学成果，是对实习医生和院内医生进行最初实际的临床医疗的教育和示范活动的一种好形式。

3.病案具有科研实践功能

病案能为科研人员提供丰富的病例资料，一项医疗科研成果，从立项到结题往往要经历很长的时间，这就是从临床经验量的积累转换为质变的过程。通过以病案为动态资料的记录和系统分析、研究疾病发生、发展和转归过程，摸索和找出其中的特点和规律，扩大医疗研究领域，增强科研成果的准确性和实践性，对多量病案所反映的成功临床实践活动或失败的医疗实践活动，加以总结研究，上升为理论，即具有较强的临床指导作用。

4.病历档案在医院管理方面具有辅助功能

病案是医院管理中重要的信息资源，是监督和检查全院工作，进行科学管理的可靠依据，是衡量医院管理水平和医生业务水平的标尺，通过对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，从中可以反映出许多重要的信息源，如医院的工作效率、工作质量、工作量、医院收入情况、支出情况、医疗费用分析等，进而提炼出有价值的信息，将其提供给医院的决策者，有助于医院管理层把握医院运行中的问题和不足，为管理层制定切实有效的管理办法和符合实际情况的发展目标，及时合理地调整医院的发展速度和方向，为医院进行科学管理提供可靠依据。真实而完整的病历档案也标志着医院和医务工作者为患者服务的职业道德、敬业精神和医疗业务水平及临床医师业务素质等方面，这些反过来可以促进医院领导进一步加强和改进医院管理水平和提高医务人员业务水平，从而使医院社会效益和经济效益共同提高。

5.在法律方面具有证据功能

随着社会各项事业的发展，人们的法律意识和维权意识不断增强，病历档案的利用机会日益增多，其效益越来越大。病案作为一项专门档案具有其自身的特点和形成规律，从法律的功能看，病案是一种不可替代的法律证据材料。近年来，随着医患矛盾的不断加剧，医疗纠纷呈不断上升的趋势。病案作为患者病情和诊治经过的客观原始记录，当发生医疗纠纷和争议时，病案作为重要的医疗文书，成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据，是一种不可替代的法律证据材料，一举成为“举证责任倒置”最有说服力的书证。病历档案它所特有的法律效力不仅仅体现在处理医疗事故、解决医疗纠纷上，伤残鉴定、交通肇事以及社会上其他诉讼案件的调查核实也都要以病案记录作为诉讼、评议、鉴定、处理或判定责任的重要依据。所以。强化病案管理，及时准确提供病案是医院和患者防范医疗风险、依法维权的重要途径。

6.医疗保险方面具有凭据功能

随着国家社会医疗保险的普及，职工医保、城镇医保、新型农村合作医疗保险的实施，以及人们保险意识的不断加强，商业保险及医疗保险的购买，使得病历档案成为患者、医院和社会共同使用的资源，是保险核保理赔的重要凭据。病历档案也是保险公司划定参保范围、确定险种和病种费用核算的科学依据。

面对医疗体制改革的不断深入，国家医疗保险制度的不断完善，医院在治病救人的前提下，要严格执行医疗保险政策，在医保范围允许的情况下，对患者实施合理用药、合理检查，从而避免过度医疗。医疗保险机构通过对病历中遗嘱的医疗处置与费用的合理程度进行查验，能够及时发现医院医保违规行为，为维护国家医疗保险政策的正确实施保驾护航。

7.病案具有为医疗统计提供充分依据的功能

病案是医院统计工作的可靠依据。在具体的病案记录和整理工作中，医务工作者通过对不同时期病历资料进行分析，可以科学、准确地获得区域流行病学方面的准确信息，为区域流行性疾病的早期预防奠定坚实的基础，使得政府和公共卫生机构对大面积流行病，可以做到早发现、早预防、早控制，从而节约大量的治疗经费支出，减少由于大面积流行造成的直接与间接经济损失。另外居民健康数据的完整性，使医生能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既有助于提高生存率，也可以节省个人医保费用支出。根据病案资料的信息进行综合分析，通过对疾病的分类和病案资料的统计，依据疾病的分布区域、季节特征和死因分析，研究人群健康和疾病发生、发展、分布的规律，进行缺陷病案分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作。使政府和医疗卫生部门能够掌握第一手资料，总结区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，对指导医院管理、了解人们健康状态，提高人民群众的生活质量，促进医学进步具有重要的作用。