基于生存质量指标的临床路径效果评价研究*

◆郭君伟 刘越泽* 赵秀兰 马丽和 安 鑫

临床路径是指针对一个特定的病种(第一诊断)或手术，由医生、护士和其他专业人员依据住院流程，综合临床、护理、康复等多学科知识，建立的一套具有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划。临床路径的初衷是为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗服务，提高患者的生存质量。生存质量是顺应生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变而产生的指标。WHO定义生存质量为:不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验。也有专家定义为个人或群体所感到的躯体、心理和社会良好状态等的综合性评价指标。临床实践和干预措施应以提高生活质量为目标。如何提高患者的生存质量，已成为现今医疗界面临的一个重大课题。

在临床路径的实践中，能否将生存质量的理念融入其终末质量的评价中，能否从患者生存质量的影响因素分析中识别变异，能否从患者生存质量的结果分析中改进临床路径，这一系列问题是作者在临床路径研究中长期思考凝练提出的。

目前，在临床路径效果的终末质量评价中，研究者常用住院天数、住院费用、治疗有效率和患者满意度等指标进行评价。但以上指标对于改进临床路径模式的效果比较有限，迫切需要一种能够切实反映患者主体信息的综合性评价指标。因此，本文拟对国内外临床路径之于生存质量的影响相关文献进行综述，为今后将生存质量指标引入临床路径效果评价研究提供理论支持，以利于不断改进临床路径模式。

1 “利物浦护理路径”研究进展的启示

最早将“生存质量”与“路径模式”融合到一起的是“利物浦护理路径”。而临床路径在医院早期的应用也是源自于“临床护理路径”。利物浦护理路径是20世纪90年代后期由英国利物浦护理院和玛丽居里安宁院共同创立，目的是将安宁院的护理实践应用到医院，为临终患者提供高质量的护理，以减轻患者及家属的身心痛苦，维护患者的尊严，提高其生活质量。其文本资料可作为法律文件［1］。

关于“利物浦护理路径”最早的文献为2003年在《Int J Palliat Nurs》杂志发表的一篇文章［2］，认为“利物浦护理路径”对提高患者的生存质量有积极作用。2004年Shah SH 等［3］，2005 年 Ellershaw JE等［4］也验证了“利物浦护理路径”可提高患者的生存质量。2006年Matthews等［5］将“利物浦护 理路径”应用于危重患儿，认为其能够为患儿及家属提供高质量的护理。2008 年 Laetitia等［6］通过研究患者的护理文书、症状的变化、沟通情况等3个方面来评价“利物浦护理路径”的实施效果。认为该路径能够有效提高护理文书的质量及减轻患者的症状，提高其生活质量。2009年 Douglas C 等［7］制定了肾脏疾病的利物浦护理路径，旨在控制晚期肾衰竭患者的疼痛、失眠、焦虑及呼吸道分泌物等，改善患者的症状，提高其生活质量。2009年Mullick等［8］通过调查 42例临终患者的照顾者发现，约84%的人对“利物浦护理路径”很满意，认为该路径提高了患者的生活质量及患者与家属的沟通能力。2011年Watts T［9］提出将生存质量作为英国政府制定临终关怀卫生政策中重要参考。2011年 Duffy A等［10］研究表明，“利物浦护理路径”模式可提高患者生存质量。2011年Hemington－ Gorse SJ等［11］认为“利物浦护理路径”作为一种烧伤临终患者的评估工具，可提高患者的生存 质 量。2011年 Costantini M等［12］应用定性和定量的方法对肿瘤临终患者研究表明，通过有效干预的“利物浦护理路径”模式可显著提高患者生存质量。2012年英国利物浦的初级保健信托机构通过专题研讨会等方式，不断改进该护理路径，以提高临终患者的护理质量［13］。

10多年文献表明，生存质量作为“利物浦护理路径”效果评价的重要指标，研究内容上从最初的“生存质量效果评价”向“如何改进护理路径，如何有效提高临终患者生存质量”等方面转变。“利物浦护理路径”研究进展启示我们，生存质量可以作为临床路径模式持续改进的研究内容。

2 生存质量是否可作为临床路径效果评价指标的研究启示

目前，国外以生存质量指标作为临床路径效果评价的研究尚处于探索阶段。最早将生存质量引入临床路径研究的文献为1999年W insett RP等［14］在《ANNAJ》发表的一篇文章。研究者在肾移植患者临床路径研究中发现，其可从不良事件的减少、促进就业和加强社会支持3个方面改善患者的生活质量，并将其作为临床路径的评价标准。2000年 Marrie TJ等［15］在社区获得性肺炎关键路径的多中心研究中，将生存质量、并发症的发生率、再入院率和死亡率作为临床路径效果评价的指标，应用健康相关SF－36量表对患者生存质量进行测量，临床路径组与常规治疗组之间无差异。2000年Sulch D等［16］对中风患者分别应用综合护理路径和传统多学科护理的方式，研究发现传统的多学科护理组患者的功能恢复和生活质量的提高优于综合护理路径组。2001年Komatsu T 等［17］对急性髓性白血病患者研究表明，实施临床路径可缩短患者的住院时间，降低住院费用，提高患者的生活质量。2005年Brunenberg DE 等［18］对膝关节置换术患者的研究表明，实施临床路径对患者的膝关节功能评分和生活质量均有显著提高。2005年 W．Lorenz等［19］提出应用生存质量对乳腺癌患者实施临床路径的效果进行评价。2006年 Loeb M 等［20］应用入院率、住院时间、住院费用、死亡率、健康相关生活质量、功能状态等指标对呼吸道感染患者的研究表明，临床路径组与常规治疗组之间患者的健康相关生活质量评分和功能状态评分比较无差异。2008年Jones DE 等［21］通过对肝炎、肝硬化等慢性病等综合护理路径研究发现，患者的生存质量和满意度得到了很大的提高。2009年 El Baz N等［22］对冠状动脉搭桥术患者研究中，临床路径组患者的SF－36生存质量评分和焦虑抑郁量表评分均低于常规护理组，作者建议在设计临床路径时应全面考虑患者自身情况、风险因素、生理状态变化等因素。2009年 Gooch KL等［23］通过对髋关节和膝关节置换术患者进行临床路径生存质量研究，评价内容包括接受健康度、可访问性、适用性、有效性、效率和安全6个维度。研究表明，临床路径可有效提高患者的生存质量。2010年 Mo J等［24］在原发性气胸手术患者的研究中，应用并发症发生率、预防复发的自我效能感、生活质量和满意度等指标对临床路径组和常规诊疗组进行比较。临床路径患者预防复发的自我效能感、患者生活质量和满意度有显著改善。2010 年 Nakanishi M 等［25］对住院时间大于1年的精神分裂症患者进行生存质量评价，评价包括日常活动、生活环境、健康管理和基本生活技能等生存质量指标。2010年Kirschner S等［26］对临床路径生存质量研究表明，临床路径可减少住院成本，但对提升患者的生存质量不明显。2011年 Reymond L等［27］研究表明，应用老年保健护理路径能有效提高患者的生存质量和家属的满意度。2011年英国皇家大学儿科和儿童学院受卫生部门委托进行小儿过敏(湿疹)的临床路径研究，证实了实施临床路径可提高患者的生存质量［28］。2011 年 Homagk L 等［29］提出将生存质量指标引入临床路径效果评价的研究。

从近13年国外临床路径对提高患者生存质量研究的文献趋势表明，生存质量作为一个反映患者自身特征的综合性评价指标，已被大多数研究者和医护人员认可并接受，从而为临床路径的效果评价提供了一个新标准。

3 以生存质量理论为基础，不断改进临床路径模式的研究启示

Bookbinder M 等［30］在 晚 期 疾病姑息治疗的临床路径模式中，以患者的生存质量和家属的满意度为标准，应用症状的平均次数、患者的症状、不断符合路径的干预、诊疗护理方案的协商请求4个指标对路径进行评估，以促进临床路径模式的不断改进。Lo SH等［31］提出为提高临终患者生存质量，对综合护理路径的设计和监管是保证其成功运行的关键点。Paterson BC等［32］研究表明，大部分护理人员愿意接受该路径模式，提出应对路径不断改进，以提高临终患者的生存质量。Chalkidou K 等［33］应用成本效果分析的方法对高血压患者实施临床路径进行研究，评价指标包括生存质量、医患实践、医疗成本等，提出制定慢性病的临床路径指导手册，为相关卫生政策的制定提供理论支持。Shoji F等［34］以肺叶切除术后患者的生存质量影响因素分析作为探讨变异的研究内容，提出以变异分析的结果作为改进和修订临床路径的依据。

从以上文献可以看出，部分研究者在临床路径之于患者生存质量研究的基础上，进一步提出:基于生存质量分析的结果如何改进临床路径模式，并开始探讨在生存质量影响因素分析中识别变异。这为我们在今后的临床实践及研究中提供了新思路。

4 患者生存质量评价:基于医护人员评价的研究启示

Sulch D 等［35］在对中风患者的临床路径研究中，应用中风严重性、机能状态、情绪及生存质量等指标对患者进行评价的同时，也对参与临床路径的医护人员进行满意度调查。研究表明:临床路径组与常规治疗组的患者满意度比较无差异。Gambles等［36］通过对医生、护士调查显示，其都肯定了“利物浦护理路径”在临终护理中的重要作用。Veerbeek等［37］研究表明，护士及患者家属都认为“利物浦护理路径”的模式能够改善患者的症状。Le BH 等［38］强调了临床医师和健康教育者在临终患者护理路径中的作用。A llen J等［39］在对澳大利亚退伍老兵和战争所致的寡妇进行临床路径研究中，同时对受照顾者和护理人员进行调查。研究表明，大多数被照顾者和护理人员对护理路径感到非常满意。

从以上文献可以看出，部分研究者在临床路径之于患者生存质量评价基础上，不仅从患者的角度对临床路径模式进行评价，也开始注意到从医护人员的角度对临床路径模式进行评价，这为临床路径生存质量的研究拓宽了新领域。

5 国内研究现状

目前，国内对于临床路径与生存质量的相关研究基本上尚处于启蒙阶段。1996年，临床路径以“关键路径”最早引入中国，文献报道于2001年才陆续出现。近十几年，国内对临床研究路径的文献资料非常多，通过检索中国知网，关于临床路径研究的文献有2 511篇(截止2012年3月2日)。研究内容多为临床路径理论、效果分析和临床路径表单设计等方面，结果主要为减少住院日和住院费用，提升患者的满意度等，而涉及生存质量研究的文献甚少。

作者在中国知网通过关键词检索“临床路径”和“生存质量”，仅有7篇文献。值得注意的是，其来源主要是中医疾病诊疗和护理健康教育的效果评价研究。其一在护理健康路径评价中，高静儒等［40］、黄秋环等［41］、徐红艳［42］、邵建英［43］等在护理健康教育路径中应用生存质量来评价患者效果。其二是在中医疾病中，彭灵等［44］，姚耿圳等［45］，冯进等［46］在中医疾病的效果评价中应用生存质量指标。但以上文献普遍存在临床路径生存质量研究的设计不足和缺乏循证医学的进一步认证。

6 小结

以上研究文献表明，在临床路径研究中，关于生存质量的内容属新开拓的领域。因临床路径标准的制定和评价中尚未纳入体系，致使研究者及医护人员有关生存质量的观念淡薄，甚至是一个陌生的概念。因此，应加强临床路径研究人员及医护人员的生存质量意识，重视反映患者自身感受的综合性评价指标—生存质量，以加强临床路径模式的改进，提高临床路径参与人员的意识，切实拉动医患双方的“内需”，保证我国临床路径研究健康可持续发展。

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