腹腔镜联合经阴道子宫悬吊术治疗老年盆腔脏器脱垂82例

汪菁，吴大保，李敏，沈伟

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院妇产科，合肥230001)

老年妇女卵巢功能逐渐衰退，激素水平下降，导致盆底支持组织退行性变，使附着于宫颈部的各韧带、盆底肌肌群及筋膜发生松弛，因此容易发生盆腔脏器脱垂(POP)，严重者影响女性的日常生活质量。治疗子宫脱垂的手术种类繁多，传统手术方式复发率高，随着对盆底修复整体理论的认识，以及腹腔镜技术在盆底重建手术中逐步应用和新型替代材料的开发，我院逐步开展腹腔镜联合经阴道子宫悬吊术治疗盆腔脏器脱垂，现将临床资料总结，以探讨其在老年女性的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院妇科2007年7月至2010年7月住院患者中60岁以上的子宫脱垂伴(或)阴道脱垂患者82例。年龄60～87岁，其中60～69岁48例，70岁以上的34例，平均(69±4)岁。绝经9～35年，发病年限为1～20余年。所有患者术前阴道有肿物突出伴下坠感，影响基本生活，术前均行体格检查，妇科检查，行POP-Q分度，诊断为子宫脱垂。妇科检查子宫均萎缩，阴道黏膜不同程度充血、脆性高，部分患者有阴道、宫颈溃疡。妊次5～11次，平均6.8次;产次3～8次，平均4.1次。腹部手术史8例，其中剖宫产1例，绝育3例，卵巢囊肿2例，次全子宫切除术后2例。手术适应证为子宫脱垂II度及以上，脱垂造成患者日常生活受影响有手术要求者。

1.2 POP-Q分度 所有患者盆腔器官脱垂采用美国Bump等1996年提出的盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)。本研究82例病例中，子宫脱垂Ⅰ度58例，Ⅱ度24例。所有病例合并有不同程度的阴道壁膨出，阴道前壁膨出Ⅰ度36例，Ⅱ度46例，合并宫颈延长4例。

1.3 合并其他妇科疾病情况 患者合并症以心血管疾病和代谢障碍疾病最为常见。其中高血压患者12 例(35.2%)，冠心病患者3 例(8.8%)，糖尿病患者6例(17.6%)，慢性支气管炎 2例(4.6%);脑血栓后遗症1例。其中8例同时有两种以上合并症(14.7%)。

1.4 术前准备 术前检查除了血尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、宫颈刮片、妇科B超外，增加四点血糖、血压监测、超声心动图等检查，有卒中史的患者还增加了头颅CT检查。积极治疗并发症，适时请内科医师、麻醉师会诊讨论，确保术中及术后安全;术前血压降至150/100 mmHg以下，血糖控制在8～9 mmol/L以下，合并肺部感染应用抗生素治疗;并与患者沟通完成心理准备。因局部溃疡、阴道黏膜菲薄，术前接受了局部雌激素治疗(部分在门诊完成)。

1.5 手术方法 用意大利郝美补片(25 cm×35 cm)，该补片是一种单丝聚丙烯网片。术前自行裁剪成长宽尺寸为25 cm×2 cm的长方形条带状，备术中用。全身麻醉成功后，取膀胱结石位，自脐孔置穿刺针，建立CO2气腹，置入直径1 cm Trocar，并分别在左下腹置入2个直径0.5 cm Trocar。经阴道切开，分离阴道膀胱间隙，暴露宫颈前壁;将裁减后的补片(25 cm×2 cm)，以不吸收线将补片中点缝合在宫颈前壁处。取出左侧髂窝Trocar，自该处钝性分离腹膜外通道至同侧膀胱子宫反折腹膜处，将该侧补片游离端自腹膜外通道牵出腹壁外。对侧同法操作。取出两侧髂窝处Trocar，牵拉两侧补片，使子宫恢复到正常位置后，停气腹，用荷包线将补片缝合固定于穿刺孔皮下组织，并剪除多余补片。缝合阴道切口，缝合皮肤切口，依据病情行阴道前后壁修补及切除延长的宫颈。对于切除子宫者将补片缝合固定于阴道残端，同法悬吊于腹壁，并在腔镜下缝合盆底腹膜，减少补片对脏器的侵蚀。

1.6 术中和术后评估 记录所有手术相关参数，术后即刻妇科查体行POP-Q分度，术后每半年至一年随诊，随诊困难者电话随诊。随诊率100%。以POP-Q评估手术疗效，以生活质量问卷评估生活状况。

1.7 统计学处理 采用配对检验，评估手术前后POP-Q分度变化。

2 结果

2.1 手术情况结果 82例患者手术均成功完成，穿刺顺利，未出现血肿，未出现血管及脏器损伤，除外合并有其他妇科手术时间，腹腔镜联合经阴道子宫颈悬吊术手术时间为平均手术时间(76±21)min，术中出血量为50 ～250 ml，平均(50 ±26)ml。

2.2 术后恢复 患者诉腹痛不适3例，术后主诉网片与两侧下腹壁固定处有轻微牵拉痛，但数天内均可缓解，术后尿潴留2例，导尿及理疗后恢复，无尿失禁发生。所有患者均术后5～7 d出院。

2.3 随访情况 平均随访时间(36±9)个月，随访期间客观治愈率100%。术后2年内定期随访，所有患者下腹坠胀、阴道胀满感等主观症状消失，大小便正常，主观治愈率达100%。术后9个月检查复发2例，均为I期。客观治愈率97.06%。其中1例为阴道后壁脱垂，1例为前壁脱垂，患者无任何不适，未予特殊处理，正在继续随访中。

2.4 手术并发症 本组82例患者，发生膀胱损伤1例，无输尿管损伤，无下肢神经损伤，无静脉血栓形成发生。上呼吸道感染和尿路感染分别为2例，是术后患者最常见并发症。

3 讨论

3.1 腹腔镜联合经阴道子宫颈悬吊术疗效 子宫脱垂术后主要问题是复发，根据子宫脱垂的发病机制及应用解剖研究，要纠正子宫脱垂与阴道前后壁膨出，必须纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况，及改进其支持功能［1］。老年患者盆底组织薄弱者，需借助辅助材料加强支持组织功能。本文采用聚丙烯补片，将网带中点缝合于宫颈前壁，两端再分别缝合固定于两侧腹壁，形成一对坚固的人造“圆韧带”，维持子宫正常解剖，同时网片不具有伸缩性，且经阴道触摸下缝合，缝合牢固，手术方式针对缺陷部位修补，恢复了阴道的正常解剖，有效预防了阴道前壁膨出的复发。本组82例患者经该手术方式治疗，仅复发2例，且为I度复发，无明显症状，不需特殊处理。

3.2 注意事项 正确评估子宫脱垂患者的脱垂程度并适时实施手术可有助于提高手术满意度［2］，现暂时无进行手术治疗的金标准，主要根据患者年龄、并发症、活动度和手术技巧加以选择［3］。

为使该术式取得良好疗效，在术前选择适应证时需注意:确切判断脱垂部位及程度;了解宫颈有无肥大及延长及肛提肌裂隙宽度及弹性，判断有无并发张力性尿失禁以选择合适适应证。术中还需注意以下几点:(1)切除延长的宫颈。子宫脱垂患者，尤其老年患者，宫颈与宫体比例2∶1，宫颈多肥大延长，如仅将阴道前后壁修补，手术后子宫位置虽已正常，但肥大延长的宫颈仍突出于阴道口之外，故必须切除部分宫颈以恢复宫颈正常长度。(2)改进提肛肌的功能。由于分娩时损伤，提肛肌裂口扩大，手术时需要缩小提肛肌裂口，以改进提肛肌功能，重建良好的会阴体，恢复骨盆底组织的完整性是手术成功的关键。老年患者以阴道前壁膨出明显且多见，后壁膨出常不明显，本文作者认为无论后壁膨出轻重均应进行修补并行肛提肌缝合加固盆底，防止复发。

［1］ 王正华，谢桂珠.子宫脱垂新法阴式子宫切除术54例临床分析［J］.中国妇幼保健，2004，19(4):31-32.

［2］ 朱建平，张宗明，陈以安，等.80岁以上老年人外科疾病的围手术期处理［J］.实用老年医学，2006，20(2):123.

［3］ 赵桂芳.老年妇女子宫脱垂手术治疗效果、临床特点和安全性［J］.中国老年学杂志，2008，28(17):1738-1739.