胃癌多排探测器CT术前TNM分期应用研究进展

申国强 孙戈新 刘建华 (吉林大学白求恩第二医院放射线科，吉林 长春 130041)

胃癌多排探测器CT术前TNM分期应用研究进展

申国强 孙戈新 刘建华 (吉林大学白求恩第二医院放射线科，吉林 长春 130041)

X线计算机;体层摄影术;胃肿瘤;T分期

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，在世界范围其发病率和死亡率较均较高。外科完整切除瘤体及其受累组织，是当今彻底治愈胃癌的主要方法之一。如果术前能获得较为准确的临床分期，合理限定手术切除范围，那么将会极大地降低术后并发症的发生，降低术后死亡率，从而改善患者预后，延长患者生存期〔1～3〕。随着CT研发的不断深入，工作站图像后处理技术的不断发展，多排探测器CT(MDCT)已成为胃癌术前分期的主要技术手段之一。与超声胃镜相比，MDCT有着更大的扫描覆盖范围及更高的密度分辨力，加之图像工作站强大的后处理功能，使得MDCT在胃癌术前分期中获得了独特的优势与地位〔2〕。

1 胃癌TNM分期现状及分期标准

半个世纪以来，世界范围内曾陆续提出多种胃癌分期的方法。由于各个分期系统都存在不同的内在缺陷，而无一得到学术界的公认。对于胃癌分期问题，目前世界上存在3个比较有影响的权威机构，即国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合会(AJCC)和日本癌症联合会(JRSGC)，它们均已提出各自的胃癌分期方法。目前公认的胃癌分期方法有两种，一种是由美国癌症联合会和国际抗癌联盟于2002年共同制定的TNM分期;而另一种则是由日本胃癌学会(JGCA，日本胃癌研究会与1997年更名为日本胃癌学会)颁布的《胃癌处理规约》(General Rules for Gastric Cancer Study，GRGCS)，第 13 版于 1998 年公布，沿用10年。2010年，AJCC公布第7版TNM 分期方法〔3〕，不久JGCA第3版《胃癌治疗指南》和第14版《胃癌处理规约》相继问世〔4〕，首次实现了胃癌淋巴结转移分期的基本统一。至此，历经半个世纪，两种广为应用的胃癌分期方法一直存在的分歧淋巴结转移程度的N分期，终于以淋巴结转移个数作为分期依据，形成了国际统一的标准，这使得胃癌分期有了相对被全世界接受的公认标准，同时也使得胃癌分期更科学、更简便、更易掌握。

当今国际较为公认的胃癌TNM分期标准为：T原发肿瘤;Tx原发肿瘤无法评估;T0无原发肿瘤的证据;Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层;T1肿瘤侵犯固有层，黏膜肌层或黏膜下层;T1a肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层;T1b肿瘤侵犯黏膜下层;T2肿瘤浸润至固有肌层;T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构层;T4肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构;T4a肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜);T4b肿瘤侵犯邻近结构。N局部区域淋巴结;Nx区域淋巴结无法评估;N0无局部区域淋巴结转移;N1有1～2个区域淋巴结转移;N2有3～6个区域淋巴结转移;N3有7个或7个以上区域淋巴结转移;N3a有7～15个区域淋巴结转移;N3b有16个或16个以上区域淋巴结转移。M：远处转移;Mx远处转移无法评估;M0无远处转移;M1有远处转移。

2 胃部MDCT扫描前处置

2.1 充盈胃腔对比剂的选择

对于胃部的扫描，良好的扫描前准备是获得高质量图像的重要前提。进行胃部CT扫描，首先要求病人空腹5～6 h以上。充盈胃腔是扫描前准备的关键环节。充盈胃腔的对比剂可分多种。高密度对比剂常用2%～3%泛影葡胺溶液，这类对比剂性质稳定，不易被胃肠道吸收，但缺点为胃壁显示效果不理想，边缘效应增强，不利于胃壁黏膜微小病变的显示。等密度对比剂常用清水，这类对比剂价格低廉，极易获取，在胃部CT扫描广为应用。扫描前30 min口服清水500～800 ml，上机前10～15 min再口服300～400 ml清水。此法不但能够完全充盈胃腔，而且毫不影响病变胃壁的观察〔5〕。但是该种对比剂不利于胃部仿真内镜的应用。低密度对比剂主要指脂类及气体，脂类对比剂 CT值约 －10～－180 Hu，均质、稳定，胃壁显示效果满意，但是成本较高，且部分病人服可发生恶心、腹泻等症状，胰腺炎、糖尿病、高脂血症及胆囊炎患者禁忌。气体对比剂为产气粉末，在胃中生成CO2，胃腔充盈效果良好。国内张晓鹏主张3～6 g产气粉5 ml水一次性送服，上机扫描前叮嘱病人不要打嗝，防止气体逸出。该对比剂主要副作用为腹胀、腹痛。超低密度脂肪对比剂，CT值－240 Hu，最大优点胃一次胃肠道准备，一次螺旋扫描，获得的图像质量明显优于气体对比剂，且病人的耐受性高于脂类对比剂。该对比剂非常有利于扫描图像的后处理工作。

2.2 胃部CT扫描的低张处理

低张处理是胃部CT检查的另一关键环节。病人上机扫描前10 min静脉注射10 mg 654-2，减低胃部张力，减少由于胃壁蠕动而造成胃壁增厚的假象。注射前应仔细询问病人有无青光眼、心律不齐、前列腺增生等疾病，防止654-2副作用的发生。当患者有青光眼或前列腺增生时，可以于扫描前30 min口服盐酸曲他为林片80 mg，或静脉注射胰高血糖素。

3 胃部CT扫描体位的选择

胃部CT普遍采用仰卧单体位扫描。但也有研究〔6，7〕主张对胃部进行双体位扫描。Lee等〔7〕采用扫描时病人取左后斜及右卧位。取左后斜位时病人先左侧卧位，将胃内容物倾倒至胃底;而后病人背部放置小垫后倾30°，病人迅速后倾至左后斜位，开始做增强扫描。增强扫描70 s，当清晰的胃底图像成像后，嘱病人置右卧位，按扫描计行延迟期扫描。双体位扫描通过不同体位对比观察病变胃壁与毗邻器官的间隙关系，此法降低了病灶周围器官受侵的假阳性率，邻近受侵器官的检出正确率为90.38%，单体位组为62.5%。同时，该法也有利于对增大淋巴结的检出，双体位组检出率稍高于单体位组，但两者间不具有统计学差异。

4 胃部MDCT的扫描范围

对于胃癌的CT扫描范围，较其他单一器官的CT扫描有着较为特殊的要求。Lee等〔7〕报道提出胃部各期相的扫描范围都应在一次屏气的条件下，上至膈顶，下达肛门水平。这种方法更好地检出腹膜、网膜及淋巴结的转移灶。国内张晓鹏等也持有相似观点，但张晓鹏更主张仅在静脉期扫描时使用大的扫描野，这样做不但不影响病灶的寻找与观察，而且还可以大大降低病人接受的辐射剂量。

5 胃部MDCT图像后处理技术

胃部MDCT扫描图像后处理主要应用多平面重建(MPR)、三维重建图像(VR、VE)、仿真内窥镜(CTVG)、表面遮盖显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、表面透明法(RaySum)等图像后处理技术。Kim等〔8〕通过研究认为单纯2D轴位CT图像对早期胃癌的显示率为69%，若结合MPR技术则早期胃癌的显示率为80%，若再使用CTVG技术则早期胃癌的显示率高达96%。CTVG技术同胃镜相比具有更大视野，能从各个角度观察胃壁，其对早期胃癌的显示和发现具有较高价值。CTVG对早期胃癌显示的敏感性及特异性分别为78.7%～84.0%及83.8% ～91.2%。Chen等〔9〕认为CTVG技术与胃镜在鉴别胃部良恶性溃疡方面价值相同。Lee等〔7〕认为SSD技术与VR技术的结合应用，与轴位2D图像相比，在显示早期胃癌黏膜皱襞的变化方面有着更高的应用价值。同时，两者的结合应用能够显示癌灶的全貌，对于外科医师制定更合理的手术计划提供了更大的便利与帮助。

6 正常胃壁的CT表现

正常胃壁各层次的显示与胃部张力、胃腔充盈程度及CT扫描设备的性能相关〔10〕。胃腔充盈良好的胃壁通常不超过5 mm。MDCT胃部增强扫描胃壁常显示为两至三层结构。显示两层结构时，内层密度稍高，呈明显线样强化，为黏膜层及黏膜下层;外层密度稍低，呈轻度强化，为肌层及浆膜层。显示三层结构时，内层为明显线样强化的黏膜层，中层为稍低密度的黏膜下层，外侧为呈轻度强化的肌层与浆膜层。两层结构最为常见，显示率约为60%〔11〕。少数情况下胃壁仅显示单层结构，并呈轻度延迟强化。

7 MDCT对胃癌T分期的评估

7.1 早期胃癌的T分期研究

Lee等〔7〕通过148例早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者MDCT扫描图像研究认为T1a期胃癌可无任何异常发现，或仅仅表现为线样强化的黏膜影，而无黏膜增厚的表现，若结合3D图像可以提高部分T1a期胃癌的发现率;对于T1b期胃癌表现为增厚的黏膜影呈明显强化，并见胃壁外层的强化程度减弱;T2期胃癌表现胃壁外层结构破坏，但浆膜缘仍然较为光滑。那些有黏膜增厚且伴明显强化的胃癌，对黏膜下侵犯的比值比是那些CT图像上无明显异常显示或轻度黏膜线样强化胃癌的14.5倍，换言之，若已经确诊的胃癌，在2D轴位图像及3DCT图像上未显示，那么常提示胃癌处于T1a期。但Kim等〔8〕的研究认为，由于EGC位于黏膜层或黏膜下层中，98%的T1期胃癌病灶在MDCT扫描图像上是不能够显示的。Park等〔12〕的对照研究也得出相似的结论，他认为EGC在2D图像及MPR图像上的显示率均较低，不同观察者间对EGC的发现率不具有统计学差异;但如果使用气体对比剂充盈胃腔后，使用2D图像及多种3D后处理图像后，EGC的发现率则大为提高，特别是CTVG对EGC的发现率可高达 96%〔2，8，13〕。

在水利工程建设前，一定要进行严谨的造价预算，在保障工程建设质量与安全的前提下进行预算评估，尽可能地减少与实际建设费用的差值。因为如果不能保证工程建设的质量与安全，那么在水利工程建设工程中将会埋下许多的安全隐患，从而导致更大的损失。而预估造价比实际费用值少时，需要再次申请拨款，将会导致工程无法按计划进行，工程延期。所以，在工程进行造价评估时，一定要以严谨的态度，按照相关规定，对工程的实际情况进行评估，此过程，还应该有相应的监督管理人员进行监督，保证整个评估工程的严谨与准确，使水利工程建设能够在保障质量和安全的前提下如期进行。

7.2 进展期胃癌的T分期研究

T4a期胃癌侵及浆膜层，浆膜边缘毛糙，并可见到结节、颗粒或条索状突起，浆膜缘周围脂肪间隙密度不均匀增高，内见模糊网状阴影，受侵脂肪间隙超过瘤体直径1/3，T4b期胃癌病灶邻近器官受累。由于进展期胃癌病人大多比较消瘦，加之癌灶周围脂肪间隙多有炎性反应，这都使得判断浆膜受侵存在较大困难。所以，当浆膜面有强化、浆膜面结节状外突或浆膜周围脂肪浑浊超过瘤体直径1/3才是浆膜受侵的征象，此判断标准的准确率为75%。T3期与T4a期鉴别较困难。高敏等〔14〕的研究指出CT显示三层结构胃壁时，T分期的准确率为87.50%，显示二层结构胃壁时的T分期的准确率为73.68%，显示单层结构是T分期的准确率为78.57%。

8 MDCT对胃癌N分期的评估

通常都以淋巴结的长径≥10 mm 作为转移性淋巴结的界定值。王景宇等〔15〕把淋巴结长径≥8 mm，淋巴结强化密度均匀差值≥80 Hu，淋巴结短长径比≥0.7作为转移性淋巴结的判定阈值，上述各判定值与术后病理结果的一致性较好。Kim等〔16〕研究认为8 mm作为转移性淋巴结的界定值相对敏感性为62%，特异性87%，将10 mm作为界定值则敏感性降低，特异性升高。将长径为8 mm作为转移淋巴结的阈值，对患者手术淋巴结清扫更加安全。国内张晓鹏也有相似观点，同时他提出淋巴结无论大小，如出现环形强化或包绕邻近血管，均为转移性淋巴结的。

9 MDCT对胃癌M分期的评估

MDCT增强扫描对于肝脏、脾脏、肾上腺的转移灶检出比较容易。由于扫描胃癌的MDCT扫描范围大，对于下腹及盆腔内的转移瘤检出也有一定的优势，对于女性患者的卵巢转移瘤的发现更有意义。M分期的热点与难点在于腹腔内的微小种植转移灶的检出。腹膜出现强化结节、肿块影，或出现腹水，则均提示腹膜转移。但是，MDCT增强扫描对于微小腹膜转移灶的发现率有限，敏感性仅为28.3%。若外科医师高度怀疑腹膜转移，仍需行腹腔镜下检查确定〔17〕。

10 新技术与展望

PET/CT可以得到PET、CT、PET/CT的融合图像，对于异常淋巴结的发现有一定的优势。PET/CT扫描下病变淋巴结对造影剂的异常摄取，异常显影而被发现，对病变淋巴结的定位、定性高于普通CT。但是，由于PET/CT对病变存在一定的假阳性及假阴性，且设备成本极为昂贵，都使得PET/CT尚未普遍应用于临床。再者，PET/CT的定性诊断能力达到何种程度，仍需进行一定的多中心、大样本研究。

能谱CT引入能谱成像技术将以往的能量成像转变为能谱成像，突破原来的单参数成像模式的局限性，把CT推向了5维空间的多参数成像诊断时代。CT能谱成像不仅可见细致观察人体解剖结构，还可以通过混合能量成像、单能量图像、碘基图、水基图及钙基图等物质分离图像，了解人体组织病理学信息;还可以通过对人体某些物质的测量以及人体组织对X线的衰减曲线，对人体组织进行定性、定量分析。能谱CT对于转移性淋巴结的诊断具有突破性的诊断价值。当淋巴结内部被肿瘤组织侵犯时，组织结构发生相应变化，肿瘤的来源不同，发生的变化也不同。这种改变使得淋巴结的X线吸收衰减曲线发生改变，此外碘对比剂的注入增强也形成了相应的X线吸收衰减曲线，这些曲线的变化，都会使医师更直观的发现病灶的所在，从而使CT对胃癌转移性淋巴结的定位、定位能力又向前迈进一步〔18〕。目前能谱CT尚未广泛应用于临床，不同分化程度的胃癌转移性淋巴结是否存在影像学差异，有待进一步研究与认识。

11 参考文献

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〕 A

〕 1005-9202(2012)22-5092-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.129

孙戈新(1960-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事临床影像学研究。

申国强(1983-)，男，在读硕士，主要从事临床影像学研究。

〔2012-06-27收稿 2012-08-27修回〕

(编辑 袁左鸣)