针刺配合综合康复训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效

罗凤萍 许梦雅 刘合玉 (郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

吞咽障碍是脑卒中患者常见的重要并发症之一，严重影响患者的生活质量，探讨脑卒中后吞咽障碍的治疗方法，对减少其并发症、提高脑卒中病人的生活质量有着重要意义。本文就我科进行针刺配合综合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的治疗效果进行临床评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准〔1〕，并经头颅CT或MRI确诊。临床主诉均有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍，发病后采用鼻胃管鼻饲。意识清楚，无严重认知障碍，能理解执行治疗人员的基本指令，可配合检查和治疗，且病情稳定，生命体征平稳。脑梗死14例，脑出血10例，脑基底核及内囊病变引起的假性球麻痹16例，脑干病变引起的真性球麻痹6例。排除由脑肿瘤、肌病、周围神经病及运动神经元病等所致的吞咽障碍病人。将46例患者随机分为针刺康复训练组 (治疗组)和康复训练组 (对照组)，治疗组23例，其中男14例，女9例;年龄 (52.7±3.5)岁，病程 (10.87±2.45)d;神经功能缺失评分〔2〕为 (26.58±6.41)分。对照组23例，其中男15例，女 8例;年龄 (53.2±3.7)岁，病程 (11.24±2.75)d;神经功能缺失评分为 (26.56±6.45)分。开始治疗时间最短为10 d，最长为4 w。治疗组以针刺配合吞咽康复训练方法，对照组仅以吞咽康复训练方法。两组年龄、性别、脑血管疾病类型、吞咽障碍程度及康复介入时间等无统计学差异 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 针刺治疗方法 取翳风、风池、风府、供血 (风池穴直下1.5寸)、廉泉、侧廉泉 (廉泉旁开0.5寸)、太冲、足三里、三阴交、丰隆。针刺方法：局部消毒后，翳风穴针尖向鼻尖方向进针1寸，针感向喉部传导;风池穴针尖向同侧喉结进针1.5寸，使针感向喉部传导，以咽喉麻胀为宜;风府穴向喉结方向直刺1寸，手法同风池穴;供血穴刺法同风池穴;廉泉穴刺向舌根部1.5～2寸，大幅度提插;侧廉泉穴刺法同廉泉穴;太冲、足三里、三阴交、丰隆穴进针后以得气为度。除廉泉、侧廉泉穴不留针外;其他穴每次留针30 min，每天治疗1次，10 d为1个疗程，休息2～3 d。

1.2.2 吞咽康复训练方法 由康复师训练治疗。咽部刺激与空吞咽：患者取座位或45°半仰卧位，用柠檬味冰棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后做咳嗽及空吞咽动作，共3～5次。舌运动训练：即舌向前、左、右反复伸展，反复紧抵左右口角、上腭及上、下牙龈，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻牵拉，然后用力缩舌，促进舌的前后运动。屏气、发声训练：先嘱患者屏气张口发“a”音，再发“u”或“f”音，然后发“ba”音，一组音符连续训练3～5次，每次每个音符连续发音5～10个。咀嚼肌训练：做吸吮及张、闭口、鼓腮吐气动作，以锻炼颊部肌肉和口轮匝肌。促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽动作。摄食训练：进食时取30°～45°仰卧位，颈部尽量前屈位，头向健侧倾斜，偏瘫侧肩部垫起，选用果冻样食物，少量开始(3～5 ml)，患者完成一次吞咽后再进食下一次，逐渐增加糊状、半固体、固体食物。定时、定量，避免出现误咽。每日1次，时间30～45 min，10 d为1个疗程。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 吞咽障碍的评定标准 采用洼田饮水试验作为吞咽障碍的评测标准〔2〕。在开始治疗前进行首次评定，疗程后进行末次评定，均由同一康复师评定。让病人端坐，喝下30 ml温开水，观察所需时间及呛咳情况，同时观察不同食物吞咽情况。评分标准：1分：能顺利1次并在5 s内咽下，无呛咳、停顿;2分：1次饮完，但超过5 s或分2次饮完，但无呛咳、停顿;3分：能1次饮完，但有呛咳;4分：要分2次饮完且有呛咳;5分：有呛咳，不能全部饮完。

1.3.2 疗效标准 基本治愈：吞咽障碍消失，饮水试验达1～2分。明显好转：吞咽障碍明显改善，基本能进食，不需鼻饲，有呛咳，饮水试验达3分。好转：能部分进食，需静脉补充营养，饮水试验达4分。无效：不能经口进食，饮水试验5分。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0软件对两组患者治疗前后的饮水试验评分进行配对t检验;率的比较采用χ2检验。

2结果

2.1 两组疗效比较 经过1～2个疗程的治疗后，两组患者的吞咽功能均得到改善。治疗组基本治愈10例 (43.48%)，明显好转7例 (30.43%)，好转4例 (17.39%)，无效2例(8.70%)，总有效率91.30% 。对照组基本治愈5例

(21.74%)、明显好转 6例 (26.09%)、好转 7例(30.43%)，无效5例 (21.74%)，总有效率78.26%，治疗组疗效优于对照组 (P＜0.05)。

2.2 洼田饮水试验评分 观察组治疗前为 (5.23±0.49)分，治疗后为 (1.83±0.35)分;对照组治疗前为 (5.68±0.62)分，治疗后为 (3.00±0.46)分，观察组治疗后的评分低于对照组 (P＜0.05)。

2.3 两组并发症发生率比较 治疗组并发症发生率为17.39%，其中吸入性肺炎2例 (8.70%)，脱水2例(8.70%)，无营养不良、腹泻及死亡发生。对照组并发症发生率为60.87% ，其中吸入性肺炎5例 (21.74%)，脱水4例(17.39%)，腹泻2例(8.70%)营养不良3例(13.04%)例，无死亡发生。治疗组并发症发生率低于对照组 (P＜0.01)。

3讨论

脑卒中后吞咽障碍属中医学“中风、喑靡、喉痹”范畴。中医学认为，吞咽困难则是瘀血与痰浊互结，经络受阻，清窍受蒙，舌咽失濡，本虚标实的临床表现。本病病变在脑，表现在口舌、咽喉。廉泉穴系阴维脉、任脉之会穴，治“舌根急缩，下食难”(《铜人》)风府穴是足太阳、督脉和阳维脉之会穴，可疏解脑府之内风，治中风舌缓， (《类经图翼》)，翳风穴属手少阳经，风池穴，供血穴属足少阳经，五穴针感均向咽喉部传导，有去痰通络、开窍利咽之功。现代研究以风府、风池、翳风、廉泉，供血五穴均位颈项部，针刺诸穴有利于改善椎基底动脉的供血，减轻脑组织的损害，提高脑组织的代偿能力，增加脑代谢营养，促进神经递质传导功能，修复损伤脑组织。而针刺廉泉，侧廉泉可以直接调整颏舌肌的伸曲、咽缩肌的吞咽功能和环甲肌的发音功能〔3〕。因此，本观察采用颈项部相应的俞穴进行针刺，起到了醒脑开窍去痰、通舌络利咽喉的功效。现代康复医学认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性〔4〕。对吞咽功能障碍患者在针刺的基础上配合吞咽康复训练，是通过不断地向中枢输入刺激信息，提高神经系统的兴奋性，提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，形成新的传导通路，同时防止咽部肌肉失用性萎缩，最大限度地恢复吞咽功能。但是这种中枢神经功能重组不是自然发生的，而是接受刺激、反复训练与学习的结果〔5〕。

1 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准(1995)〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6)：381-3.

2 大西幸子，孙启良.摄食·吞咽障碍康复实用技术〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2000：6.

3 高维滨，盛国滨，姚凤珍，等.针刺治疗真性延髓麻痹90例临床观察〔J〕. 中国针灸，2000;20(3)：149-50.

4 张 婧，王拥军，张姗姗.卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择〔J〕.中国康复理论与实践，2004;10(10)：632-3.

5 Rocksmith ER，Reding MJ.New developments in stroke rehabilitation〔J〕.Curr Atheroscler Rep，2002;4(4)：277-384.