从新医改中看面向基层医学生的机遇与挑战*

张俊义

(首都医科大学燕京医学院，北京 101300，jyz0819@sina.com)

在面向基层医学生的理想教育中，我们既要协助其在价值与能力上确立服务基层的人生理想(这是理想实现的主观条件)，[1]又要帮助其了解实现理想的客观条件，2009年开始的新医改就是其中一项重要内容。

1 新医改为面向基层医学生带来的机遇

1.1 基层医疗卫生事业的根基:科学定性基本医疗卫生服务

由于各种原因，医疗服务趋于昂贵。因此，新医改“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”;在实现目标的手段上，新医改“强化政府责任”，“坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合”。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，而特殊医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。基本与特殊的界限决定于经济社会发展水平。

基层医疗卫生机构与人员是基本医疗卫生服务的主要提供者，是解决“看病难，看病贵”问题的一支重要力量。1985年一次调查显示，全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降到5%。[2]174由于无法依靠市场自发形成完整的作为公共产品的基层医疗卫生服务体系，为确保此“网底”不破，新医改提出，政府在提供公共卫生和基本医疗服务中应处于主导地位，政府卫生投入占卫生总费用的比重应逐步提高，新增卫生资源要重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。

1.2 广阔的事业前景:基层医疗卫生服务供方能力的政府保障

增强基层医疗卫生机构服务能力是新医改的重要内涵之一。为此，政府“必须做到工作重心下沉，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。”[3]①在基础建设方面，政府保障基层医疗卫生机构的基本建设与设备购置经费、医务人员经费以及公共卫生服务经费，“实现乡乡有卫生院、村村有卫生室、每个街道都有社区卫生服务机构。”[3]②在能力建设方面，政府启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养规划，到2015年实现“每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院都有全科医生”;政府支持基层医疗卫生机构标准化建设，至2015年使其达标率在95%以上。③国家鼓励社会力量兴办基层医疗卫生机构，以医保支付和政府购买的方式补偿其所提供的基本医疗卫生服务。

1.3 有效的健康需求:基层医疗卫生服务买方责任的合理安排

人的健康与生物化学因素、个人因素(如个人生活方式)、社会因素(如社会生产生活环境)相关。后两个因素正是基本医疗卫生服务买方责任的由来。政府、社会与个人三方合理分担该责任。政府责任源于政策制度规定(保护与增进人民利益)，而社会与个人责任源于各自实际活动中存在的致病因素。以积极方式增进人们健康的基本医疗卫生服务是公共职责(主要由政府承担)。

①政府承担主导性买方责任。相关研究表明，目前农村居民“因经济原因导致的未就诊和未住院的比例仍然很高”。[4]为解决这一问题，新医改规定，要“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重”，“逐步提高人均公共卫生经费”。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，人均基本公共卫生服务经费标准提高到40元以上。②基本医疗保险基金(由城乡居民缴纳的参保费组成)是社会共同承担健康风险的重要方式。不断扩大基本医疗保障覆盖面、提高医保支付比例和最高支付限额，是买方支付能力提高的重要途径。③个人参保缴费、门诊或住院起付线下的自费部分，是个人承担买方责任的主要方式。④由政府拨款与社会捐助建立的医疗救助基金对城乡贫困患者个人自费部分进行资助。

1.4 改善中的竞争地位:基本医疗卫生服务需方下沉基层的政策引导

在新医改中，引导一般诊疗下沉到基层的措施有:①基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度。基本药物实行零差率销售，且全部纳入基本医疗保险报销范围，报销比例明显高于非基本药物。②提高基层医疗费用报销比例。如2010年北京市职工医保参保人员到社区就诊，医疗费用报销比例提高到90%。③降低基层统筹基金起付标准。如广东医改“重点降低基层医疗机构尤其是基层中医医疗机构的起付标准”;神木医改确定乡镇医院住院报销起付线为200元，而县级医院住院报销起付线为400元。

2 新医改目标对基层医学生提出的挑战

公正原则要求对权利与义务的统一性进行制度化设计，体现在新医改中，就是对基本医疗卫生服务供、买、需三方关系进行合理安排。基层医疗卫生事业在制度上必须依靠三者有效协作，各自认真履行义务，又充分享有权利(或职权)，而不可能单方面依托于供方的自我牺牲上。但从个体角度看，面向基层医学生为使自己成为整体事业的合格建设者，却必须在价值观上把群众的生命健康置于首位。在整个道德体系中，社会公正是根基，个体的善是花果。前者讲公平正义，强调权利义务的对等性;后者讲正直仁爱，提倡时刻准备着的奉献精神。二者契合构成事业成功的伦理基础。

2.1 契合之一:坚守医学精神，获取需方的信任

人一生追求的东西，大致可分为内在利益与外在利益。内在利益指实现本身的卓越，而外在利益指权势、地位与金钱。前者作为医学精神应有之义，应该成为医学生的人生主导，也是医学生个体道德即善的具体展现;后者则是新医改要为医务人员确保的生存与发展的必要物质基础，这是社会伦理即公正原则的要求。面向基层医学生应认识到:那些心中总盘算着“每天挣钱多一些”的人，或许能成为好商人，却绝不能成为好医生。因为这样的人即使一时走上了基层岗位，也难以获得群众信任。而这种信任，对于事业是至关重要的。

2.2 契合之二:以服务能力衔接供需双方，实现“看病不难”

在新医改中，政府一方面支持基层医疗卫生机构及其人才队伍建设;另一方面通过政策倾斜引导群众首诊到基层。但最终供需双方能否有效衔接上，关键在于供方的服务能力。在新医改不断改善客观条件的同时，面向基层医学生在主观上应做出相应努力:①要有强烈的把握好学习机会的主观意识。医学生在学习上的自主性、主动性，是把这些宝贵学习机会转化为实质能力的必要条件。②要有“我就是整体事业的一个关键性主体”的责任意识。因为与到基层就诊较低的收费标准和较高的报销比例相比，基层医务人员的服务能力才是决定性的。③要有“服务基层需要全面能力”的紧迫感。基层医务人员一方面需要有丰富的疾病预防知识;另一方面在疾病诊疗上，基层医生必须能够诊治各种各样的常见病、多发病以及一般的急诊。此外，在疾病康复上，基层医生应发挥更大作用。如北京医改就提倡“康复在社区”。比目前村医受到更好教育的复合型的全科医学人才是与基层群众日益增长的健康需求相适应的必然要求。[5]

2.3 契合之三:探索适宜的医疗模式，实现“看病不贵”

据调查，当前在乡村两级处方中，抗生素的使用比例分别达到了62%和65%，远远高于发展中国家的平均水平。[2]157针对这种不合理用药的现象，《福建省2011年深化医药卫生体制改革实施方案》特别提出:要“规范基层用药和医疗行为，控制基层门诊输液和抗生素、激素使用。”因此，在基层建立“简、便、验、廉”的适宜医疗模式，是破解“看病贵”问题的重要途径。新医改从制度上要求并激励医生按最有利于病人的原则进行诊疗，尽可能排除诱使某些医生实施过度医疗行为的经济因素。如改革医保支付方式，逐步以按病种付费、按总额付费与按人头付费等方式代替按服务项目付费方式;基层医疗机构全部使用国家基本药物，并由省级集中采购，统一配送。面向基层医学生对于适宜的医疗模式，主观上不应该存在意愿问题。他们所应努力的是从技术因素上探索适宜的医疗模式，避免因盲目崇拜医疗新技术而忽视学习和掌握适宜的传统技术。

[1] 张俊义.医学发展史中的农村因素与面向基层医学生的理想教育[J].中国医学伦理学，2011，24(3):288－290.

[2] 白剑峰.中国式医患关系[M].北京:红旗出版社，2011.

[3] 李克强.不断深化医改 推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制[J].求是，2011，(22):3 －10.

[4] 王明奇，高建民，闫菊娥，等.西部地区新型农村合作医疗居民卫生服务需要及利用状况分析[J].中国医学伦理学，2010，23(5):72 －74.

[5] 彭炜，王晓燕，吕兆丰，等.对农村医疗卫生服务网底的伦理对策研究——基于北京市H区的实地观察分析[J].中国医学伦理学，2010，23(5).68 －71.