关于精神疾病患者医疗伦理原则的思考

江 欢，李义庭

(1 首都医科大学学生处，北京 100069，jiang@ccmu.edu.cn;2 首都医科大学，北京 100069)

目前，精神疾病患者已形成一个庞大的群体。因此，如何尊重和保护精神疾病患者的权益备受关注。

1 精神疾病患者的特殊性

精神疾病是指在各种生物、心理、社会环境因素的影响下，大脑功能活动发生紊乱，导致认识、情感、意志和行为等精神活动不同程度障碍的疾病。精神疾病患者往往表现出自知力下降，感知觉、意识、情感或定向力等方面功能的异常。[1]由于精神疾病的客观表征不明显，在病症判断上受主观因素影响比较大，且由于精神疾病患者不能正确表达自己的病情和要求，其病情判定很大程度上依赖于亲友提供的相关病史以及病情描述。对医务人员来说，对精神疾病的诊断是一项非常慎重的工作。精神疾病患者缺乏自知力和自制力，其行为具有不可预测性，易发生自杀、自伤、逃跑、伤人等行为，损害自身、他人乃至社会利益，危及医务人员、同病房病人及其家人等的财产及人身安全。但是精神疾病患者作为一类特殊的病人，在当前社会属于弱势群体，应当受到社会更多的关注和关爱。

2 对精神疾病患者医疗伦理原则的思考

2.1 尊重患者的人格与尊严的原则

由于精神疾病的特殊性，精神疾病患者的人格尊严常得不到尊重。但随着医学的发展，人们逐渐认识到，精神障碍是一类疾病，同其他疾病一样有着自身的病因和发病规律;精神疾病患者是病人，需要得到良好的医疗服务和社会卫生保健服务。随着人们对精神疾病的进一步认识以及对精神疾病患者的尊重，“精神病人”也逐渐被学界改称为“精神疾病患者”。《夏威夷宣言》中指出，尊重精神疾病患者，是医学工作者最高的道德责任和医疗义务。[2]后来发布的诸如《精神发育迟滞者权利宣言》、《保护精神疾病患者和改善精神保健的原则》、《精神疾病患者人权宣言》、《马德里宣言》等宣言和原则也都提到要尊重精神疾病患者的人格和尊严。精神疾病患者和其他病人一样享有平等的生命健康权，在社会地位、人格尊严等方面也是相互平等的。

2.2 行使医生干涉权与尊重患者自主权相结合的原则

在特定情况下，为达到履行医生的义务和对患者负责的目的，采取相应的医疗措施，需限制患者的自主权利，此称为医生特殊干涉权。[3]在个别情形下，患者的拒绝治疗不仅意味着对自身生命健康的伤害，而且也可能对其家人以及其他人产生不利影响。因此，我们应首先强调对精神疾病患者健康权的尊重，从有利于患者的健康，有利于他人和社会的利益出发，行使特殊干涉权。这符合基本的医学伦理原则，符合精神科的特点，也就意味着合理运用干涉权在医疗实践活动中具有道德合理性。但不可否认的是，在个别精神疾病患者的救治过程中，医生干涉权与患者自主权之间必然存在着冲突和矛盾，对医生干涉权使用的条件、范围、手段等必须予以限制。

由于精神疾病的特殊性，患者往往为无民事行为能力或限制行为能力者，家属代理其自主权，但家属所作出的决定有时可能会背离患者的意愿，对其造成伤害。据统计，2003年我国精神病院60%以上的住院患者属于非自愿住院治疗。[4]非自愿住院治疗由于缺乏必要的、审慎的司法程序保障，由此而产生的非法拘禁现象也引起了社会的关注。临床中采取的一些干预措施，如注射/服用药物、电休克疗法、颅脑立体定向手术等治疗，其决定权往往在医生手中，病人处于被动地位。[5]作为一类特殊的弱势群体，精神疾病患者的自主权利应该得到充分考虑和保障。正当地使用特殊干涉权应建立在对患者病情充分了解的基础上，对患者的行为能力要建立合理的评估机制。医务人员应该本着不伤害、有利、公正的原则，在治疗过程中注重保护和提升患者的自主能力，及时与患者进行有效沟通。

2.3 医学人道主义与约束性保护相结合的原则

医学人道主义以关心同情病人，治病救人，重视人的生命价值为宗旨，以预防疾病，保障人类身心健康为目的。医务人员要遵守救死扶伤的医学人道主义原则，维护患者的权益，不断提高医疗技术水平，采用疗效好、不良反应少、疼痛程度轻、经济合理的诊疗方法。约束性保护是指医护人员在精神疾病患者的特殊病情时紧急实施的一种具有强制性的限制患者行为活动的医疗保护措施，其目的是最大限度的减少意外因素对患者的伤害。[6]由于精神疾病的特殊性，从有利于患者的利益、有利于他人和社会的利益角度考虑，约束性保护是必要的。其虽然违背了患者的意愿，但与医学人道主义并不违背。

精神疾病患者的精神异常导致其不能保护自我权益，因此，在治疗过程中要防止治疗手段使用过度的情况。医护人员要理解和尊重病人，强化人性化护理，关注病人的心理变化，注意对病人的安慰和疏导，尽力消除他们恐惧和不安心理，给予他们周到的服务，充分体现医学人道主义精神。

2.4 自主知情同意与监护人同意相结合的原则

《夏威夷宣言》规定，只要有可能，医务人员在采取诊治措施之前，应该征得患者或其亲属的同意。除在因病重不能表达自己的意愿，或对他人构成严重威胁外，不能对患者进行违反其本人意愿的治疗。如需进行强制治疗，必须充分考虑患者切身利益，并在一定的时间内，再取得患者本人的同意。

在认真落实知情同意权时，有一个很重要的现实问题是:作为一个精神疾病患者，在接受或拒绝医疗时，患者是否拥有选择的权利?目前，对精神疾病患者知情同意能力的评定尚无统一的标准，对其知情同意能力的评估也缺乏有效的办法。多数精神疾病患者行为能力受限，对自身病情无清晰认识，在诊治过程中，主要依据的是监护人同意的原则;但这种限制具有时限性，精神疾病患者有时也具备行为能力，应受到“知情同意”原则的保护。另外，不同的精神疾病以及在精神疾病的不同阶段中，患者的知情同意能力也均不相同，因此精神疾病患者知情同意权的保护应该是一个动态过程，贯穿于诊疗全过程之中。但在医疗工作中，很多医务人员、监护人因为种种原因不愿将真实病情告知患者，这种做法有悖于知情同意的原则。

坚持精神疾病患者“知情同意”原则需要坚持社会公益与保护患者自身利益相结合的原则，在不侵害他人或公共利益的情况下，以患者利益为最大利益。医务人员要尽最大努力使患者对其所患疾病有全面的认知，在此基础上，取得患者对治疗的同意。[7]

[1] 蔡焯基.精神病学[M].北京:北京大学医学出版社，2003:1.

[2] 田荣云.护理伦理学[M].北京:人民卫生出版社，2006:86.

[3] 陈新，陈瑜，许睿.临床麻醉中知情同意的思考[J].医学与哲学:临床决策论坛版，2006，27(7):66－67.

[4] 潘忠德，谢斌，郑瞻培.我国精神障碍者的入院方式调查[J].临床精神医学杂志，2003，13(5):270－272.

[5] 嵇利亚.精神病人诊疗中常见的医学伦理问题思考[J].医学与社会，2006，19(8):31 －33.

[6] 杨向东，高玉霞.对住院精神病人约束保护及相关问题的探讨[J].基层医学论坛，2006，10(7):660－661.

[7] 徐晔，陈晋东，张磊晶.精神科实施知情同意的特殊性[J].中国医学伦理学，2007，20(1):109－111.