危重病人转运中要求撤去医疗器械的伦理学及法律问题探讨

周海斌，宋因力，张军根，郦 丽

(杭州市急救中心急救科，浙江 杭州 310021，zhb404@163.com)

危重病人的转运工作，是院前急救医学的一个重要组成部分。笔者针对危重病人转运过程中存在的问题，从法律角度及伦理学角度进行分析，以期为危重病人的转运工作提出一些建议。

1 危重病人转运的概念

危重病人转运是院前急救的一项特殊服务，是指将病情危重或生命垂危放弃治疗的病人从一家医疗机构转送至另一家医疗机构或转送回患者家中的行为，其中转送回患者家中的任务比重较大。

2 危重病人转运存在的伦理问题

2.1 患者病危，但仍清醒，患者主动提出要求撤去医疗器械，是否合理

从法律角度看，生命健康权是人的基本权利，除法律有特别规定外，任何组织和个人都无权剥夺人的生命。因为我国没有安乐死的立法支持，[1]因此，医生没有权利结束任何人的生命，并且有病情告知的义务。医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。该种情况出现时，必须向患者及其家属告知医务人员工作权限，告知不执行的原因并嘱咐其进一步送院就医。

我们可以从医学伦理学中的“四原则”[2]的角度进行分析，“四原则”虽然并不完全符合我国国情，但有较强的参考价值。当出现伦理冲突时，我们可以根据实际情况，进行道德原则冲突排序的方式加以明确。当伦理决策主要涉及患者个人利益时，自主原则应具有优先于行善原则与无伤原则之上的道德优越性。尊重患者自主相对于对患者行善的道德优越性来自于患者对自己总体福利的理解与判断永远要优于医生。如果说患者可能在无知或者不理智的情况下作出伤害自己的决定，那么医生的职责是通过充分告知，让患者知情，或者帮助患者恢复理智，确保其在知情的状态下自主作出决定，而不是代替患者决定。[3]而对于患者在清醒且知情的状态下作出的决定，且患者家属也同意放弃治疗，在伦理上是可以执行的，但需考虑法律风险。

2.2 患者虽存活，但处于昏迷状态，家属要求撤去医疗器械，是否合理

伦理上，无伤害原则与行善原则的道德优先性须通过具体境遇下的利害权衡来确定，当医疗决策给患者可能带来的利益大于伤害，且决策的目的是指向利益而非伤害时，那么行善原则就应该优先于无伤害原则而起主要调节作用;相反，当某一医疗决策给患者可能带来的伤害大于利益时，那么即使伤害本身不是目的，该决策也不能被采纳，即不伤害原则在此情形下应优先于行善原则而起主要调节作用。[3]该类病人常由于目前医疗水平所限而无法救治，在伦理道德原则上可受到支持。

2.3 病人转运前家属要求到达目的地撤去医疗器械，但病人存活送至目的地却要求继续治疗，是否合理

该类病人，常在出发前已被告知病情及出现病情变化的处理方式，并告知到达目的地后将撤去医疗器械并用于他人。但也有家属签署同意书后出发，待送达目的地后家属又要求继续治疗，不肯撤除机器及简易呼吸器的情况。从法律角度分析:患者生命健康权不可侵犯，且《执业医师法》规定，医生有救治病人的职责，对于家属违反同意书而坚持救治的现象，医生必须继续进行治疗;从伦理角度分析:该现象出现了不伤害原则和公正原则的矛盾。由于撤去医疗器械会使病人失去生命而违背了不伤害原则，但家属的不履行承诺会导致其他病人的救治不能及时进行而违背公正原则。综合起来分析可知，该类情况应当继续治疗，且可要求送院进一步治疗。

3 危重病人转运的应对策略

3.1 充分告知是关键

告知是医务人员对患者及其家属应尽的义务，而告知是否充分是避免纠纷的关键。尤其是对疾病刚刚发生的患者放弃治疗，如突发车祸致脑外伤大面积脑出血，年轻人不慎溺水致脑死亡等事件，家属常处于急性应激状态，[4]对告知的“虚假理解”将导致签字无效现象的出现，进而引起医疗纠纷;有时会出现现场被告知的签字者是直系亲属但在家族中没影响力，到达目的地后出现年长者反对放弃治疗，提出继续治疗的要求。因此，告知这项工作不是单纯签字这么简单，必须重视，应在多人一同在场的情况下，有近亲属在场且其有决定权的前提下，充分说明目前的情况和可能出现的任何情况、处理措施及到目的地后处理方式，并在征得有决定权的近亲属同意的前提下要求家属签字，且对于“到家后，要求医护人员撤掉病人身上的一切医疗器械”等语句，可嘱家属自行书写，并再次确认家属的要求，得到家属的明确信息。

3.2 换位思考可使交流更加融洽

在转送过程中，要时刻做到换位思考，考虑到患者的处境及心态，应充分理解患者及其家属心情，在不违反医疗原则的前提下，尽量满足患者及其家属提出的要求，做到最大限度地救治监护病人，并随时与家属沟通，达到彼此的相互认同。[5]

3.3 文字纪录必须细化

文字纪录在处理医疗纠纷及法律诉讼中有着重要的作用，应当时刻做好纪录，对于告知签字、医嘱、病情纪录、到达目的地后家属确认等文书必须细化且保存完好，由急救中心档案馆严格、妥善保管。

3.4 合理使用法律保护

2010年7月1日起，《中华人民共和国侵权责任法》正式施行，其中第六十条规定，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任:①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;③限于当时的医疗水平难以诊疗。因此，转送单元本意是必须救治患者的，但由于家属不配合，强行自行撤去医疗器械者，作为医疗单位是免责的，但是家属此行为还值得商榷。必须注意，家属虽然在医院签署放弃治疗同意书，但需明确的是，由急救单元转送是新的一次医疗活动开始，而不是医院医疗的延续。医院签署的放弃同意书对急救转送单元是无效的，不能主观地认为家属是放弃的，而在转送过程中对医疗服务有所松懈。还需要明确，在急救转送中，医疗条件是有限的，尤其对疾病的诊断是困难的，故导致救治难以进行。急救强调的是生命体征的维稳，故符合以上第三条的，医疗机构免责，但必须就近履行送院的医嘱。患者或家属如因不配合而导致的损害医疗单位免责，该过程必须充分提前告知，且书面纪录。

[1] 王继红.关于安乐死制度的几点设想[J].中国医学伦理学，2011，24(3):367 －369.

[2] Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principle 0 f Biomedical Ethics[M].Oxford:Oxford University Press，1994:105 －326.

[3] 肖健，严金海，吕群荣.医学伦理决策中的道德原则冲突及其排序[J].中国医学伦理学，2010，23(2):64 －65，67.

[4] 周海斌，张海生，宋因力，等.院前急救中急性应激反应的识别和处理[J].医学与社会，2010，23(11):73 －74，83.

[5] 李娜，何津，王陆飞，等.医患沟通中的换位思考[J].中国医学伦理学，2011，24(1):104，122.