脐血干细胞移植临床应用研究护理中的医学伦理学思考与对策

杜 玲，韩 瑛，文 莉

(1 上海市第六人民医院金山分院医务科，上海 201500，junlgsy@163.com;2 湖北医药学院附属太和医院细胞治疗中心，湖北十堰 442000;3 湖北医药学院附属太和医院科研处，湖北 十堰 442000)

干细胞是具有自我更新、高度增殖、多向分化潜能的细胞，通过诱导可以分化为不同的组织细胞，构成机体各种复杂的组织器官，[1]利用干细胞移植治疗相关疾病是目前国际医学领域最先进的医疗技术之一。其中的脐血干细胞是人体成体干细胞主要来源之一，因取材方便、来源广泛、易于采集、干/祖细胞更原始，有更强的增殖分化能力，且免疫原性较弱、移植物抗宿主病发生率较低而备受研究者的关注。[2]其在神经系统疾病、自身免疫系统疾病、肝硬化、缺血性血管病等方面的临床应用研究取得一定效果，但在给人们带来希望的同时，也带来了一系列新的医学伦理问题。湖北医药学院附属太和医院于2009年1月～2012年5月开展脐血干细胞移植技术临床应用研究，治疗各种难治性疾病共274例，疗效良好。护士作为脐血干细胞移植技术的主要执行者，工作中积极探讨与分析存在的医学伦理问题，遵循医学伦理学原则，将相关理念融入护理服务，现总结分析如下。

1 脐血干细胞移植技术临床应用研究中存在的问题

1.1 患者存在的问题

接受脐血干细胞移植治疗的患者均患有常规疗法无法治愈的疾病，其生命的质量和价值受到严重影响，其病程长、病情重，有特殊的生理和心理特点，因此在医疗护理中需要根据患者的特点开展人文关怀。其生理特点是:疾病导致的生活自理能力丧失或部分丧失;单个或多器官功能受损，甚至危及生命。其心理特点是:悲观绝望:患者因病程长、病情重、疗效差、生活不能自理，担心家人及社会嫌弃，生活价值感缺失;自卑、孤独、失落，希望得到重视和关爱;此外，该类患者都有长期丰富的就医经历，对疾病的治疗现状及预后有一定了解，同时由于受疾病的长期折磨，对健康的期望较普通患者更强烈，心理矛盾尤为突出。

1.2 现阶段医护人员在临床应用研究中可能存在的伦理问题

1.2.1 个别医护人员为了获取脐血用于临床研究，未经孕妇同意私自采取。

胎儿的脐血所有权属于其母亲，但个别医务人员利用职务之便私自采取，虽对其的临床研究可能有益于社会，却违背生命伦理学的尊重和自主两项基本原则;同时也极可能因对供体筛选不严，而导致对患有传染病和遗传代谢疾病的孕妇和胎儿的脐血识别不清，疾病通过脐血移植蔓延扩散，使受体的安全受到威胁。

1.2.2 脐血干细胞的临床应用效果有待进一步证实，治疗的安全性、有效性问题仍然存在。

医护人员应该将该临床实验严格限制在所患疾病的患者范围内。而在现实科研中，有的医务人员为了获取更多的实验数据、提高自己的学术地位和影响等个人目的，忽视该项研究的医学目的性原则，利用患者无助、无奈的心理，离开或扩大研究实验范围，夸大治疗效果，诱导患者接受治疗。

2 脐血干细胞移植技术临床应用研究中的伦理原则

2.1 不伤害供者和有益于患者原则

脐血的收集过程无创、无痛苦，易被孕妇及其家属接受;对孕妇及其家属而言，为了挽救他人的生命，捐献废弃的血液，这是一种利他为善的行为，可以得到多数人的理解和支持。不伤害是医学伦理学的基本原则。对供者而言，在采集脐血的过程中，应充分考虑新生儿的健康，在适当的时间结扎脐带，绝不可以单纯地为采集脐血而危害孕妇和婴儿的健康。

因为脐血干细胞移植技术存在着诸多不确定因素，所以首先要考虑受试者的健康利益，坚持患者安全第一的原则。如何保证在临床应用研究中患者的安全，国际干细胞研究协会强调:安全性、有效性和临床前研究非常重要，因此干细胞疗法在用到病人身上前必须极其谨慎。[3]医护人员在采集脐血前，对供体进行严格筛选，剔除患有传染病和遗传代谢疾病的孕妇，防止疾病通过脐血移植蔓延和扩散而维护受者安全。在实施治疗前，需要充分考虑到治疗的有效性和安全性，应持严谨的科学态度，切忌急功近利，只有在其他治疗无效的情况下才考虑选择干细胞移植治疗。[4]由有经验的医学专家主持，寻找比较安全的科学途径和方法，制定周全的治疗方案，密切观察受者病情变化，将可能的危险降至最低，使患者从研究中受益。

2.2 临床应用中的医学目的性原则

医学目的性原则是临床应用研究合乎伦理的必要条件，而该项治疗研究技术是为了改善一些难治性疾病患者的生命质量，提高生命价值，增进人类健康。因此，在治疗过程中，医护人员应将医学目的性原则放在首位，自觉杜绝一切为了个人目的和利益的行为，服从维护患者健康利益原则，严格掌握适应证，避免对患者的伤害。

2.3 脐血采集及临床应用中应遵循知情同意的原则

志愿捐献是获得医学伦理学支持的最佳途径，应以知情同意为前提。脐血通常在胎儿出生后作为废弃的血液被丢弃，医生应详细告知孕妇及其家属采集脐血的方法和用途，并告知这不会对孕妇和婴儿造成任何伤害;同时，当事人的基本权利应当得到尊重和维护。对受者而言，由于脐血干细胞移植术应用于临床研究的时间不长，以及技术的不确定性及预后的不可预测性，存在对受者产生潜在伤害的可能，因此坚持知情同意原则显得尤为重要。要让受者充分了解治疗的好处及可能存在的伤害，而且有足够的时间考虑，自愿接受或退出治疗，不能因利益需要而威逼利诱患者。

2.4 伦理审查原则及科学性原则

某项研究方案实施前应有完整的报告交医院伦理委员会评论、指导和批准，获得批准后方可开始临床实验，并随时接受监督和审查。整个临床研究过程自始至终应有严密的设计和计划，严格筛选患者，寻找安全、合理的途径和方法，应有周密严谨的医学监护和医疗保护措施，主管和操作人员需技术熟练、医学知识深厚，术后应客观、科学评价疗效，力求数据完整、准确。

3 将医学伦理学观念融入护理服务中

3.1 提高护士对干细胞治疗中的伦理意识

由于脐血干细胞移植技术属于新技术，对于脐血干细胞的基础理论知识、临床应用途径和方法生疏，患者病情复杂、病程长、护理问题多，因此，只有提高护士脐血干细胞及相关疾病的理论知识水平，熟悉专业实践技能，才能提供安全有效的服务。因此，要强化护士相关知识教育，可以科内讲课的形式，组织护士有计划地系统学习脐血干细胞移植治疗及相关疾病的护理专业理论和实践技能，了解学科范围内的最新动态，要求护士参加术前病例讨论、术后总结评估，熟悉每例患者病情、移植途径，制定相应护理计划并注意落实、总结、评估，做到理论联系实践，持续提高业务技术水平。

3.2 尊重患者的人格和尊严，实现其生命价值

在护理服务中，护理人员端庄大方的举止、温和关切的语言能够给患者安全感;同时，加强护患沟通和交流，了解患者的主观感受，针对患者悲观、失落、高期望值等心理特点，采取有效的心理护理措施，能够促进患者建立积极乐观的人生态度。[5]在护理过程中，还应制定并落实移植治疗的护理流程，[6]力求方便患者，确保治疗有序顺利进行;根据生活自理能力确定护理级别，落实基础护理，满足生活需求，弥补自理缺陷;护理人员要注意发现患者的病情变化并及时处理，为其提供合理的康复锻炼、饮食、用药指导，让患者在治疗护理全程中感受到被关怀和尊重，维护其生命尊严。

3.3 在治疗中需持认真谨慎的态度，避免盲从

目前，脐血干细胞移植治疗取得一定效果，由于技术工作者的自信和对学术成果的追求，加上患者对本身疾病的焦虑，很容易导致盲从。医护人员应该自觉抵制利益驱使下的医疗行为，要做到术前协助医生全面采集病史，完成相关检查，合理提出个人建议，有助于医生严格筛选病例，确定移植途径，保护患者利益;术后根据患者的症状和体征，协助医生定时评定移植治疗效果，建立术后随访档案，保证对治疗效果的评价客观、公正，为后期临床研究提供翔实科学的原始资料。

脐血干细胞移植作为一种新的医疗技术，为治病救人的人道主义事业开拓了新领域，而由此也引发了新的伦理学问题。护士面对新的医学伦理学问题，在实际工作中遵循相关的伦理学原则，用新的理念去指导和解决问题，不仅可以提高伦理和人文素质，也必然对该技术的健康发展起到积极的促进作用。

[1] Vogel G.Breakthrough of the Year:Capturing the Promise of Youth[J].Science，1999，286(5448):2238－ 2239.

[2] 梁燕丹，王培福，杜继臣.脐血干细胞的实验与临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(27):5349－5352.

[3] Com erford，M.Tumors after A ttem pted Stem Cell Therapy Highlight Importance of Rigorous Standards Before Clinical Treatment[EB/OL].http://www.isscr.org/press_releases/therapy.htm，2009 －06 －04.

[4] 刘沉涛，汪刚，杨于嘉，等.脐血干细胞移植中的伦理思考[J].医学与哲学，2005，26(11):55－56.

[5] 杜玲，方孝梅，杨华强，等.细节护理服务在干细胞移植治疗全程中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16(32):3921 －3923.

[6] 杜玲，周小青，李永霞，等.护理流程管理在脐血干细胞移植术中的应用[J].护理管理杂志，2011，11(10):757 －758.