老年克雷骨折患者不同治疗方法的疗效对比

张振宇 侯 勇 (武警吉林省总队医院，吉林 长春 130052)

老年克雷骨折患者不同治疗方法的疗效对比

张振宇 侯 勇 (武警吉林省总队医院，吉林 长春 130052)

克雷骨折;外科手术;外固定;微创

腕部骨折以克雷骨折最常见，多见于老年(≥60岁)伴骨质疏松的患者。据不完全统计，其发生占全身骨折的1/5。克雷骨折治疗方法上目前仍存在广泛争议。我院自2008年1月至2011年12月共收治老年克雷骨折患者238例，根据骨折类型及患者体质等因素分别采用保守治疗及手术治疗，其中手术治疗包括微创手术及常规手术两种方法，本文回顾性分析不同手术方式的疗效。

1 临床资料

1.1 对象、分组与治疗方法

例，男86例，女63例，年龄60～82岁，平均68岁。骨折原因为摔伤、车祸及砸伤。所有患者经线摄片确诊，根据骨折类型分：2型41例;3型76例;4型32例。其中开放骨折15例，余均为闭合性骨折。伴基础性疾病103例。治疗上采用手法复位，夹板固定。采用手法复位前臂夹板固定治疗。其方法为：伴基础性疾病先请相关内科会诊，待病情平稳后行骨折复位。复位前采用骨折断端局部浸润麻醉或臂丛麻醉，在线透视下手法复位，采用牵引、前臂旋前、手掌下旋等方法使骨折端复位，在透视下确定复位效果。然后用夹板将骨折端固定于腕部屈曲、尺偏及前臂旋前位。注意将衬垫垫好，掌侧夹板在腕关节近侧，背侧夹板要超过掌指关节。夹板长度不超过肘关节。夹板缚带要随时调整，以防局部受压坏死。4 w复查线片，骨折线模糊拆除夹板。行腕关节功能锻炼。

第二组为微创手术组，共61例，男30例，女31例，年龄60～78岁，平均66岁。骨折原因为摔伤、车祸及砸伤。所有患者经线摄片确诊，根据骨折类型分：3型25例;4型36例。其中开放骨折4例，余均为闭合性骨折。伴基础性疾病36例。术前处置同第一组。手术采用微创手术治疗，采用臂丛麻醉，C型臂监视下先行手法复位、在线透视下手法复位保持骨折端复位状态，用2枚克氏针由桡骨茎突经骨折线逆行交叉固定，检查固定稳妥后将针尾留于皮外，行掌侧石膏托外固定。3 w后去石膏托行腕关节功能锻炼。4～6 w复查线片，骨折线模糊去除克氏针，继续腕关节功能锻炼。

第三组为常规手术组，共28例，男12例，女16例，年龄60～85岁，平均67岁。骨折原因为摔伤、车祸及砸伤。所有患者经线摄片确诊，根据骨折类型分：3型11例;4型17例。其中开放骨折2例，余均为闭合性骨折。伴基础性疾病14例。治疗上采用切开复位钢板固定，术后石膏固定结合。

第一组为保守治疗组共149具体手术方法：采用臂丛麻醉，切口采取掌侧或背侧入路后〔1〕。以掌侧切口为例，于桡骨远端掌侧做纵行皮肤切口，自桡骨干至远侧腕横纹，长约5.0 cm，潜行切开腕横韧带，注意保护正中神经，在掌长肌腱及浅屈肌腱和正中神经之间解剖，向桡侧牵开正中神经，切断旋前方肌桡侧，显露桡骨远端，直视下整复桡骨关节面，恢复桡骨长度，掌倾角及尺偏角，并维持桡骨远端骨折块正常的解剖位置，将适当长度的型锁定加压钢板或普通型钢板置于桡骨的掌侧，以克氏针临时固定后。在定位器引导下用2～3枚锁定螺钉固定远端骨折片，骨折近端用普通螺钉或锁定螺钉固定。术后予以石膏托固定，3 w后去石膏行腕关节功能练习，3～6个月复查X线片，待骨折端骨性愈合后取出内固定钢板。

1.2 结果

三组患者术后随访均按贾氏疗效标准进行评定，并进行Cooney评分比较。保守治疗组患者126例得到随访，平均随访时间6.5个月;微创手术组患者56例得到随访，平均随访时间7.2个月。第3组手术组患者23例得到随访，平均随访时间8.1个月。保守组优良率77.56%，微创手术组优良率87.43%，第3组手术组优良率88.11%。Cooney评分保守组患者98例优、18例良、8例中、2例差;微创手术组手术患者49例优、5例良、2例中;常规手术组20例优、3例良。均对疗效满意。DASH评分保守治疗组12.5分，微创手术组5.6分，常规手术组5.8分。两个手术组Cooney评分间差异无统计学意义 (P＞0.05)，两个手术组与保守治疗组评分比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2 讨论

随着我国人口老龄化，老年人克雷骨折发生率逐年增高，特别是北方城市，冬天漫长，冰雪路面多，发生此类骨折的概率较前增多。因老年人多伴有骨质疏松，且对生活质量要求降低，其治疗上有其特殊性。Ruch等〔2〕认为桡骨远端骨折不论保守治疗或手术治疗，其疗效主要取决于骨折复位的程度。但有学者认为桡骨远端骨折患者主观评价预后的结果与是否解剖复位无关，甚至畸形愈合也可以达到满意的疗效〔3〕。针对克雷骨折的具体治疗方法，应根据骨折的类型及患者本身对生活质量及经济条件酌情选择。对于全身并发症多，一般身体状态较差，或经济条件不允许的闭合骨折可以选用保守治疗。但对于身体条件允许、对生活质量要求较高，生活态度积极，经济条件允许的老年克雷骨折可行手术治疗。保守治疗通常应行手法复位，小夹板固定。有学者认为因为夹板固定及短石膏固定不能保持复位效果，可采用长臂石膏托控制前臂旋转，使骨折变得稳定，有效维持骨折愈合。但临床经验显示采用长臂石膏固定，因石膏托弹性差，若护理及观察不当，极易引起受伤前臂受压，引起前臂缺血性坏死，导致福克曼斯肌挛缩，还可导致腕管综合征等并发症〔4〕。克雷骨折的手术指征AO标准提出X线片若有背侧粉碎骨折范围超过掌背侧距离50%的，干垢端掌侧骨折粉碎，掌倾角小于10°，骨折横向移位大于1 cm，短缩大于5 mm，合并尺骨骨折和骨质疏松等情况应考虑手术治疗。临床工作中若克雷骨折存在以下几种因素时建议手术治疗〔5〕：年龄≥60岁，骨折向背侧成角＞20°，背侧粉碎骨折，关节内骨折，以及合并尺骨骨折。手术治疗，建议行采用C型臂监视下手法复位、闭合交叉克氏针固定、术后加石膏托外固定疗。此种方法实际上是一种微创手术，手术无须切口，组织破坏少，固定相对牢稳，不易出现骨折再移位，且操作简单/容易掌握，并可省去内固定材料的费用，减轻了患者的经济负担。综上，在客观评价腕关节功能恢复评价上，手术组优于保守治疗组。但两种手术方法预后无明显差异。若选择手术，建议行微创闭合复位、克氏针固定。

1 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的原则〔M〕.北京：华夏出版社，2005：362-3.

2 Ruch A，Yang C，Smith BP.Result of palmar plating of the lunate facet combined with external fixation for the treatment of High-En-Ergy compression fractures of the distal radius〔J〕.J Orthop Trauna，2004;18(1)：28-33.

3 Raia F，Catalano L.What's new in distal radius fracture treatment〔J〕.Cur Opin Orthop，2007;(10)：328-33.

4 姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(10)：1118-9.

5 Barie K，Wolfe K.Internia fixation for intreerticular distai radius fractures〔J〕.Tech Handup Extrem Surg，2002;6(1)：10-20.

R683.415

A 〔

1005-9202(2012)23-5330-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.128

张振宇(1972-)，男，主治医师，主要从事创伤骨科临床工作。

〔2012-01-10收稿 2012-02-10修回〕

(编辑 徐 杰)