老年人择期冠状动脉介入治疗后肌钙蛋白I与QT离散度的关系

楼玉美 沈文均 郑哲岚 (浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 30003)

择期行冠状动脉介入(PCI)术后心肌肌钙蛋白(CTnT)是否升高尚无定论，但大部分学者认为，PCI术后心肌CTnT可升高，提示微小心肌损伤〔1，2〕。所谓微小心肌损伤是指进行PCI操作时冠脉内粥样斑块因溃疡、裂隙、血小板激活和局部血栓容易在冠状动脉球囊扩张术(PTCA)和(或)支架植入术中引起微循环栓塞和(或)微循环血栓形成，致远端血管微循环障碍，导致心肌代谢需求和冠脉血供之间矛盾，使小片心肌缺血、坏死。发生率约为13% ～44%〔1〕，成功进行择期PCI术后微小心肌损伤可能出现主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡，再次心肌梗死，再发心绞痛，继发心衰和再入院的复合终点Day等〔3〕首先提出了QT离散度(QTd)的概念，认为QTd反映了心室复极的不一致，在预测恶性心律失常、心源性猝死等心脏疾病中具有重要作用〔4〕。QTd已被国内外很多学者所使用，但相关研究成果仍然较少，有些甚至是相悖的〔5～9〕。大部分学者认为，冠心病患者PCI治疗后可使QTd缩小，从而有利于减少MACE(恶性心律失常，心源性猝死等)及改善冠心病症状。而对于老年人这样特殊的一个群体，择期PCI后CTn I阳性和QTd变化的研究尚未见报道，本文力图对此展开研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 宁波市医疗中心李惠利医院心内科及干部病房2008年3月至2011年7月收住的年龄60岁以上的冠心病病人。均符合以下条件:①经冠脉造影明确3支主要冠脉至少有1支血管病变狭窄程度≥70%，并行冠脉支架植入术;②PCI前CTn I正常;③急性心肌梗死后病程≥4 w且无心绞痛及心衰症状发作;④不稳定性心绞痛患者近2 w无心绞痛症状发作;⑤无束支传导阻滞、无室内传导阻滞及先天性长/短QT综合征等影响QT测量者;⑥无肝肾功能不全;⑦未服用除β受体阻滞剂外的抗心律失常药物;⑧采用经桡动脉途径冠脉造影+支架植入术。根据PCI术后24 hCTn I是否阳性将患者分为:心肌CTnT升高组CTn I(+)组(n=32)及心肌CTnT正常组CTn I(－)组(n=108)。两组术前 QTd无明显差异(P＞0.05)，同时在年龄、性别、血压、心率等方面均无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 CTn I的测定采用BECMAN公司ACCESS IMMUNOASSY SYSTEM即时检测，以微粒子化学发光法，用ACCESS TROPONIN I试剂盒检测。分别于PCI术前1天及手术当天清晨空腹采取静脉血，以 CTn I＞0.04 μg/L为阳性，CTn I≤0.04 μg/L为阴性。QTd测定术前1 d及术后4 w分别行同步12导联心电图，所有心电图测量至少在8个导联以上。当存在明显U波时，取T波与U波之间的谷地;当T波与U波部分融合时，做T波下降支延长线，取延长线与基线的交点。

1.3 统计学分析 采用SPSS16.0软件包，计量资料以表示，用t检验。

2 结果

CTn I(+)组及CTn I(－)组PCI术前QTd无显著性差异〔(52.5±16.3)vs(53.8±15.9)ms〕，与术前比较，术后 4 w 两组QTd均减小(P＜0.01，P＜0.001)，且CTn I(－)组〔(41.4±12.9)ms〕较 CTn I(+)组〔(46.2±12.5)ms〕改善更大(P ＜0.05)。PCI术后4 w内的随访中，两组均未出现MACE事件。

3 讨论

QTd是指心电图各导联间QT时限变异的程度，它反映了心室电活动复极过程的不均一性和不稳定性，可用来预测室速、室颤和心源性猝死。QTd与心肌缺血紧密，因心肌缺血，包括微小心肌损伤后可导致心室肌细胞电重构，细胞膜离子泵功能发生改变，K+泵的功能受抑制，动作电位3相K+外流受阻，3相复极延长，导致心肌缺血部位跨膜动作电位时限延长，局部传导延迟，缺血区与非缺血区之间QT差异明显，QTd延长。这种区域性复极差异易产生折返激动，引起严重的心律失常，因此，观察QTd的变化，可以间接了解患者发生严重室性心律失常及猝死的可能性。本研究结果同近年国内、外部分研究结果相近〔5～7〕。结合 Li等〔10〕研究，认为 PC I在解除冠状动脉狭窄后QTd缩小，提示成功的PCI治疗可使冠脉血流在短时间内改善，心肌灌注增加，缺氧改善，缺血局部心肌细胞离子电流趋于平衡、心肌复极趋于均一，提高心电稳定性。另有文献〔9〕报道术后QTd较术前减小与术后预后明显相关，减小越明显，预后可能越理想。QTd术后较术前减小不明显者易出现恶性心律失常，甚至心源性猝死，其可能的原因为:部分患者心肌缺血时间过长、区域过大，导致心肌电活动异常没有得到恢复，术后QTd较术前QTd没有明显缩小，发生恶性心律失常、猝死的可能性明显增加。因此，QTd术前、术后变化作为预测术后并发症特别是恶性心律失常、心源性猝死有一定价值，对于其他并发症的预测价值尚有待于进一步研究。

本研究发现老年人择期PCI术后出现CTn I阳性者，其QTd缩短幅度变小，提示可能增加该组患者PCI术后MACE可能性。但在短期观察老年患者择期PCI术后4 w内CTn I阳性者未出现MACE，需要对远期预后随访跟踪才能有比较全面的结论。冠状动脉支架植入术后微小心肌损伤对冠心病近期及中远期预后的评价目前尚无统一认识，有些学者的研究成果甚至是相悖的〔11～13〕。老年患者由于特殊的生理代谢状况、多支冠脉病变多见、合并多重基础疾病及PCI术后双抗血小板治疗带来的潜在出血情况等，使得择期PCI是否适用于所有老年冠心病患者尚无统一认识。2009年中华医学会心血管病学分会制订的《经皮冠状动脉介入治疗指南》指出:老年患者尤其是≥75岁的老年人，择期PCI一定要权衡利弊，将来随着择期PCI术对冠心病远期预后观察的增加必将完善日后对PCI的评价。对于择期PCI的老年患者，术后心肌CTnT含量变化可以在一定程度上预测QTd的变化，且较QTd容易测定，对于预测PCI后MACE具有一定指导意义。

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