高位腰椎间盘突出症的临床研究进展

王 超 赵长福 刘 波 王志申 肖甲宇 李海峰 于泽阳 亓玉彬

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

高位腰椎间盘突出是指L3-4及以上节段的腰椎间盘突出。目前并没有国际标准的定义，但是大多数学者认为包括L1-2、L2-3和L3-4，3个节段的椎间盘突出〔1〕，也有学者认为包括 T12～L1在内的4个节段的椎间盘，有的将L3-4椎间盘列入低位腰椎间盘〔2〕，还有的学者认为只有 L1-2和 L2-3为高位腰椎间盘突出〔3〕。高位腰椎间盘突出临床表现常混有股神经，坐骨神经及不典型腰腿疼，症状不典型，且常常并发低位腰椎间盘突出症，非常容易造成漏诊和误诊，漏诊和误诊率可达30% ～40%〔4〕，手术治疗也较为困难，效果不明显，两次以上手术率达到26.7%〔5〕，故应对该病提高认识，降低漏诊误诊率。

1 高位腰椎间盘突出症的发病机制

高位腰椎间盘突出症总体发病率低，但是文献报道不一，国外报道为3% ～10%不等〔6〕，国内林安侠等〔7〕报道为1% ～10%，胡有谷等〔8〕统计为1.3% ～3.5%，随着MRI及CT等辅助检查的广泛应用以及临床医生对该疾病的重视，近年来发病率有所提高。高位腰椎间盘突出症的发病机制并不清楚，目前认为与年龄，性别，职业，外伤，病史，发育畸形等有关〔9〕，发病年龄在40～50岁之间为高峰，而且以体力劳动者发病率高，年轻患者大多为外伤所致〔10〕。青少年腰椎体与骺软骨终板之间正处于发育阶段，组织结构较薄弱，纤维环和髓核的弹性佳，因此临床较少发生椎间盘突出，椎间盘及附属结构发育异常是导致突出的原因，而外伤则是重要诱因(青少年高位腰椎间盘突出症1例)。李立新等〔11〕也认为与脊柱的继发病变有关，如终板缺陷，脊柱软骨病有关，而且还与脊柱的病史有关尤其是下腰椎融合术后的病人。目前部分文献报道与腰椎退变有关。但是方健等〔12〕认为与其解剖有关，高位腰椎位于胸椎和下腰椎之间，相对于下腰椎而言，活动范围和负荷较小，与退变的关系不大。Saberi等〔13〕认为与性别无显著相关性，而与脊柱病史有关。但是Kjaer等〔14〕认为青少年的腰椎退变比较常见，男性的退变以高位突出为主，女性以低位突出为主。

2 高位腰椎间盘解剖特点与临床表现

上腰椎位于下胸椎和下腰椎之间，脊柱弧度由后凸转为前凸，而椎体的高度和宽度以及面积逐渐增加，椎间盘的厚度和横截面积也相应增大，活动范围增加，所以发生椎间盘突出的可能性增加。而且上腰部椎管多呈卵圆形及近三角形，前者无侧隐窝，后者有较浅的侧隐窝，椎管容积较之下腰椎管大，硬膜囊内神经组织较多，部分患者的圆锥及马尾可达L2水平，硬膜外脂肪很少，而神经根向前外下倾斜，越往下倾斜度越大，长度越长。硬膜外前间隙很小，尤其 L2-3和 L3-4最小，只有1～2 mm〔15〕。由于硬膜外前间隙很小，没有缓冲的空间，而且神经根短邻近或处于腰骶膨大，稍有椎间盘突出，即对脊髓形成明显压迫，特别是L1间盘可以压迫圆锥，还有个别患者的圆锥可以达L2椎体下缘，可见个体差异比较大。由于鞘内复杂的解剖结构及变异，高位腰椎间盘突出后压迫较多神经组织，出现神经损害的程度较重，且定位体征不明确，多有较严重腰痛症状，范围比较大。使病变在同一节段的患者可能表现为完全不同的症状体征;且即使同一节段的突出，也因椎间盘突出的方向及位置不同，所产生的症状体征就完全不同。在病变间隙棘突间侧方有局限性压痛点，有时范围较大或压痛不明显。此外可有下腹部、腹股沟区或大腿前内侧及小腿前侧疼痛。感觉减退的范围可累及腹前、小腿内侧或整个下肢，个别甚至可达脐平面〔16〕。Pasztor等〔17〕发现25%的病人性功能障碍及排尿，排便困难，80%的患者脑脊液蛋白不同程度升高，另有26.9%的患者有自主神经功能紊乱。大多数学者都认为“大腿前面疼痛”(anterior thigh pain)是高位腰椎间盘突出症的特异性症状;而Joseph〔18〕在治疗低位腰椎间盘突出症时发现大腿前方的疼痛竟然也得到了缓解，所以他认为，低位腰椎间盘膨出或突出而导致后纵韧带损伤或L4、L5关节面增生激惹股神经或股四头肌过度疲劳等同样会产生大腿前面疼痛。所以当患者出现单一的大腿前面疼痛时并不能作为诊断高位腰椎间盘突出症的可靠指标，还应当结合其他的辅助检查。所以本症临床特点多为:①腰腿痛症状重、范围广，且常为单侧或双侧整个下肢痛;②下肢感觉减退范围广泛;③膝反射减弱或消失;④下肢肌肉瘫痪常见;⑤股神经或坐骨神经牵拉试验多呈阳性;⑥括约肌功能障碍。但是并不是每一个患者都会出现上述症状，而且常合并低位间盘突出，所以需要结合相关检查才能做出诊断。

3 辅助检查在诊断中的意义

近十几年，随着CT、MRI及介入造影的临床应用，对疾病的诊断做出了极大的贡献。X线平片不能诊断和定位，但是有一定的参考价值，如椎间隙窄，生理曲度的变化以及是否有腰椎滑脱等，还可以排除结核、肿瘤等疾病。沈宁江等〔19〕认为脊髓造影有确诊意义。Albeck等〔20〕在一项前瞻性研究中发现，CT阳性率最高，其次是MRI，第三位是脊髓造影。CT扫描组织分辨率高，可以直接显示突出的椎间盘位置，大小，密度和周围组织的比邻关系，黄韧带的肥厚以及是否有后纵韧带的肥厚钙化，并且还可以直接测量椎管的大小。但是CT还是有一定的误差，主要是因为上腰椎位于胸椎和下腰椎之间，生理曲度由后凸变为前凸，致使L1-2和L5～S1之间椎间隙交角较大，扫描平面和椎间隙难以完全平行，图像不精确造成数据错误，给诊断带来困难。特别是有代偿性脊柱侧弯时更容易漏诊〔19〕。而且一般的腰椎CT只是平扫L5～S1节段，所以怀疑是高位腰椎间盘突出症时应对上腰椎进行扫描。MRI由于具有纵向和横向扫描的优点，是非常有效的辅助检查手段。由于高位腰椎管硬膜外间隙小，侧隐窝存在率小，故脊髓造影确诊率较低位者高，有较好的实用价值〔20〕，Pasztor等〔17〕研究发现脊髓造影可以使用，但是没有必要广泛使用。

4 治疗方式

高位腰椎间盘突出症因椎管缓冲余地小，如不能及时诊断，早期解除对脊髓等神经组织的压迫，症状会因损伤严重而难以恢复，自行缓解可能不大。早期诊断、及时治疗，尽量解除对马尾和神经根的压迫因素，这是治疗本症的关键。为此大数学者认为一旦确诊手术为首选方法〔5，12〕。少数人〔21〕认为对年龄轻、单纯突出且突出物小，症状体征不重者，可以采取正规保守治疗，例如卧床休息、牵引、药物、腰围固定等。但是对于病史长、突出物明显、有典型神经根损伤及伴有椎管狭窄者考虑及时手术。对有严重神经根损伤及高度怀疑髓核破入椎管甚或合并瘫痪者应在积极做好术前准备同时尽早手术。至于手术方式以及手术方式的选择，目前并没有确切的定论。国内大体有两种方向即前方以及后方入路手术方式有多种选择。不论采用前路或是后路，都各有优缺点。采用前路手术，优点是手术不会暴露椎管，不触动硬膜囊及神经根，避免了损伤性炎症的发生;还可避免硬膜外及神经根周围血肿、瘢痕和粘连，减少了患者术后并发症。缺点是不能在直视下判断椎间盘的突出情况及椎管、神经根管和神经根的具体解剖位置，不能切除已脱入椎管内的椎间盘组织;不能切除增生的小关节骨质及肥厚的黄韧带，对椎管、神经根管狭窄造成的压迫解除是有限的;而且因为手术视野问题无法看到硬脊膜及神经根，容易造成脑脊液漏和神经的损伤;手术复杂且创伤一般较大;有造成腹膜、输尿管、肾脏、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性;特别是L1-2间盘突出手术时如果刺激膈肌，容易引起难控制的呃逆。如果采用后方入路可以实现全椎板减压，切除肥厚的黄韧带及增生的小关节突;可以扩大神经根管，解除椎管狭窄及神经压迫的因素;可在保护硬脊膜及神经根的情况下直视切除椎间盘，避免损伤神经根和硬膜囊;因脊柱后方没有重要的解剖结构，手术视野好，易于操作，损伤小，很少发生与切口有关的严重并发症;用自体小关节骨质进行椎间植骨，可以避免取髂骨区的并发症，减少手术时间，降低手术出血量，降低患者的手术费用。但是后路手术破坏了脊柱后方结构，可造成术后腰椎不稳，滑脱而引起腰痛;术后植骨不融合，假关节形成等。申勇等〔22〕研究发现优良率为86.4%，骨性融合率为95.45%，无腰椎不稳发生。但是具体的手术方式还是要根据患者的具体情况，上腰椎的解剖以及影像学资料综合分析。齐强等〔23〕研究表明，经侧前方入路行胸腰段椎间盘切除术术野直视、清晰，相对安全且有效，是胸腰段椎间盘突出症外科治疗的首选术式。而上腰椎极外侧型突出采用经峡部外缘入路术式，该术式最大限度地保留了椎板结构的完整性，是极外侧型突出的首选术式，竺湘江等〔24〕主张L1-2间盘突出首选侧方入路椎间盘摘除并加取十二肋或髂骨植骨融合术，可减少神经损伤等并发症和复发，从而减少二次手术的可能，如疑有髓核破入椎管，或伴有椎管狭窄时，可采用或合用后路椎板减压，髓核摘除。申勇等〔22〕建议高位腰椎间盘手术均应行植骨融合内固定，以稳定异常活动的运动节段，避免术后腰椎不稳的发生。因上腰椎管容积相对较。

综上所述，高位腰椎间盘突出症的发生可能与年龄，性别，职业，外伤，病史，发育畸形等因素有关，近年来随着医疗水平的发展及对该病的认识，发病率有增高趋势。由于高位腰椎间盘的临床表现复杂，漏诊、误诊率高，而且二次手术率高，所以一旦确诊应及时手术治疗以避免神经功能恢复困难甚至造成终身残疾，前路或者后路手术均可以达到很好的效果。

1 Albert TJ，Balderston RA，Heller JG，et al.Upper lumbar disc herniations〔J〕.J Spinal Disord，1993;6(4):351-9.

2 Hsu K，Zucherman J，Shea W，et al.High lumbar disc degeneration incidence and etiology〔J〕.Spine，1990;15(7):679-82.

3 Bartolomei L，Carbonin C，Cagnin G，et al.Unilateral swelling of the lower abdominal wall.Unusual clinical manifestation of an upper lumbar disc herniation〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，1992;117(1-2):78-9.

4 寿 崟，樊天佑.高位腰椎间盘突出症的临床研究概况〔J〕.中国骨伤，2007;20(10):719-22.

5 曾志远，吴家和，陈为义，等.高位腰椎间盘突出症临床特点(附6例报告)〔J〕.颈腰痛杂志，1994;15(1):37-8.

6 Aronson HA，Dunsmore RH.Herniated Upper Lumbar Discs〔J〕.J Bone Jt Surg，1963;45:311-7.

7 林安侠，沈翰桑，李树添，等.腰椎间盘突出症的诊断和手术综合治疗〔J〕.中华骨科杂志，1983;3:162-5.

8 胡有谷.腰椎间盘突出症〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社，2004;228:471-5.

9 刘 鹏，李英普，林 野，等.高位腰椎间盘突出症手术策略〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2009;1:74-5.

10 刘永光，胡道清，周 涛，等.高位腰椎间盘突出症的诊断和治疗〔J〕.四川医学，2003;24(11):1164-5.

11 李立新，周英杰，史相钦，等.高位腰椎间盘突出症的临床诊断和治疗〔J〕.中医正骨，2010;1:25-7.

12 方 健，田瑞霞，侯铁胜，等.高位腰椎间盘突出症〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，1997;7(6):244-5.

13 Saberi H，Isfahani AV.Higher preoperative oswestry disability index is associated with better surgical outcome in upper lumbar disc herniations〔J〕.Eur Spine J，2008;17(1):117-21.

14 Kjaer P，Leboeuf-Yde CC，Soreusen JS，et al.An epidemiologic study of MRI and low back pain in 13-year-old children〔J〕.Spine，2005;30(7):798-806.

15 张 力，侯 勇，陈允震，等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗〔J〕.山东大学学报(医学版)，2005;43(2):182-4.

16 姜永庆，董大明，王岩松.高位腰椎间盘突出症的临床特点及术式选择〔J〕.临床骨科杂志，2008;11(4):303-4.

17 Pasztor E，Szarras I.Herniation of upper lumber discs〔J〕.Neurosorg Rev，1981;4(3):151-7.

18 Joseph K.Anterior thigh pain dynamic〔J〕.Dynamic Chiropractic，2000;30(1):10-1.

19 沈宁江，王书成，陈鹰镇.高位腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗〔J〕.实用骨科杂志，1993;3(3):129-31.

20 Albeck MJ，Hilden J，Kjaer L，et al.A controlled comparison in myelography，computed tomography，and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar disc herniation〔J〕.Spine，1995;20(4):443-8.

21 巢金林，史可任，童立苗，等.高位腰椎间盘突出症〔J〕.颈腰痛杂志，2001;22(4):280-2.

22 申 勇，曹俊明，杨大龙，等.高位腰椎间盘突出症的手术治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂，2008;18(7):498-501.

23 齐 强，陈仲强，刘忠军，等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗及入路选择〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006;16(2):133-7.

24 竺湘江，陈其昕.腰1，2椎间盘突出症的诊断与治疗〔J〕.颈腰痛杂志，2001;22(1):29.