举宫器在腹腔镜子宫切除手术中的应用

马秀清 牛玉芬

（山东省章丘市中医医院，250200）

腹腔镜全子宫切除术是指在腹腔镜下将子宫完全切除，经阴道取出切除的子宫，并在腹腔镜下缝合阴道残端。该手术的最大特点是对腹腔脏器干扰少、损伤小、恢复快，能保持机体内环境的稳定，无明显的疤痕。腹腔镜全子宫切除术对手术者腹腔镜下操作水平要求较高，而且由于辅助器械少，掌握不好会增加并发症的发生率，如输尿管损伤等。随着腹腔镜器械的更新及手术操作技巧的提高，应用腹腔镜行子宫切除有普及的趋势。该手术目前的弊端是：采用阴道纱布填塞较费时，术中切开穹隆的指示不明确，切开穹隆易漏气，宫旁组织暴露不清，容易引起损伤及出血。如何简化手术步骤、避免宫旁组织器官的损伤、保障手术安全是从事妇科微创手术医生面临的重要问题。举宫器及其联合器械的应用极大地解决了这些问题。

YSZ－1杯状举宫器有3个大小不同的型号，且呈前穹隆浅、后穹隆深的弧形。杯状举宫器套着宫颈，杯口紧贴穹隆，在其撑开和上顶穹隆的作用下，膀胱容易自宫颈及阴道前穹隆分离，侧穹隆被顶起，输尿管与子宫血管产生距离从而避免损伤；阴道上段被拉长，子宫血管上移，子宫血管与输尿管的距离拉大，从而避免损伤输尿管；侧穹隆被顶起后手术野清晰暴露，可减少处理子宫血管时的出血。YSZ－1杯状举宫器上顶前穹隆，在其引导下术中分离膀胱宫颈附着处只需分离至穹隆处下方，无须游离至宫颈外口，减少干扰膀胱及损伤膀胱的机会。在切开阴道后，杯状举宫器位于阴道内可防止气腹漏气。安置举宫器时应注意中央导杆旋入宫颈时须旋紧，避免手术下拉宫体时举宫器滑出。中央导杆长度应根据子宫大小选定，太长可穿出子宫，太短达不到举宫效果。由于阴道后壁偏长，将杯状举宫器偏长一侧放置于后穹隆利于举宫及暴露阴道后穹隆。杯状举宫器大小应根据宫颈大小而定，太小无法罩住宫颈，暴露不出阴道穹隆部；太大则造成宫旁组织切除过多，损伤邻近器官。负责举宫的助手应根据术者的手术步骤及时调整举宫器的方向角度，使术野清晰、暴露充分。使用杯状举宫器，初学者容易辨认穹隆顶端，腔镜下子宫全切术学习曲线缩短，提高学习效率；切缘整齐，最大限度地保留阴道的长度；由于杯缘的指示可最大限度地贴着宫颈切除，从而减少术后不适感。

举宫器除杯状举宫器外，还有举宫棒等。两种举宫器在腹腔镜子宫切除手术中也有明显差别。张桦等［1］比较了对有全子宫切除指征的患者用杯状举宫器和举宫棒行腹腔镜全子宫切除术的临床效果，结果使用杯状举宫器术中出血量少，肛门排气时间快，平均住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。杯状举宫器的优点是：①起到举宫的作用。②杯状举宫器的杯套有3个大小不同的型号，且呈前浅后深的弧形，符合阴道穹隆前浅后深的解剖结构。穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道壁有一定的支撑，没有空虚感，使膀胱容易自宫颈及阴道前穹隆分离；而侧穹隆被顶起，使输尿管与子宫血管产生距离，并且使分离宫颈及阴道两旁的组织容易且界限清晰，子宫血管被清晰暴露，减少了处理子宫血管时的出血及对输尿管的损伤。③穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道前壁有一定的支撑，前穹隆切开时便于暴露宫颈与阴道连接处。④在阴道切开后防漏气。⑤由于中央导杆位于子宫内，无论阴道切开到何种程度，均可保证子宫有目的地摆动，从而保证手术视野清晰暴露，便于手术进行。

腹腔镜子宫全切除术时需排垫肠管以暴露视野，对肠管的刺激导致术后胃肠功能恢复时间延长，患者创伤大，腹腔干扰多，术后恢复慢。如何减少术中出血量、缩短术后肛门排气时间、减少术后住院天数及术后恢复正常工作时间方面是临床工作者应考虑的问题。杯状举宫器联合Ligasure在腹腔镜全子宫切除手术中体现了极大的优越性。Ligasure和杯型举宫器的联合使用，明显提高了手术速度，一定程度上避免了泌尿系统的损伤和大出血的发生。Ligasure是集凝固、切割于一体的血管闭合系统，通过机器自动、准确地对组织凝固程度作出判断，没有使用单、双极电凝时依靠术者判断组织凝固程度的缺陷，可用于安全闭合7mm以内的血管，避免切开组织时发生出血，也可避免组织过度凝固而炭化形成焦痂，术中产生烟雾少，手术视野清晰，术中出血少，无需频繁更换器械，大大提高了手术速度，且对切口周围组织的热损伤少，大大降低了泌尿系统及肠道损伤的发生率。Ligasure和杯型举宫器的联合使用，使腹腔镜全子宫切除术式变得更为简便和安全，提高了手术安全性，而且易于掌握，明显缩短了手术时间，降低了手术相关并发症的发生。

Ligasure及超声刀等器械费用昂贵，大多数基层医院配备这些器械困难，而且患者也难以承受昂贵的手术费用。因此在腹腔镜全子宫切除手术中多使用电凝钩及双极电凝。双极电凝只起到电凝的作用，无分离及切割的作用，在使用双极器械手术时需要将电凝或切割的组织准确夹持住，组织凝固后又不能直接切断，必须更换组织剪将凝固处组织剪断，而且术中易产生大量烟雾模糊手术野，延长手术时间，同时存在热损伤大、焦痂形成等不足，使手术时间长，术中出血多。较频繁更换器械及术中产生的烟雾不仅延长手术时间，同时烟雾对人体有一定的有害作用［2］。由于电外科的潜在电危险性，解剖位置的清晰显得尤为重要，杯状举宫器的使用较好地解决了这方面的问题，用杯状举宫器行腹腔镜全子宫切除的手术时间短，术中出血量少，肛门排气时间快，平均住院时间短。因此在大多数基层医院，杯状举宫器配合双极电凝在腹腔镜全子宫切除术中起到了重要作用。

使用杯状举宫器行腹腔镜下全子宫切除术，提高了手术的安全性且操作简捷，解决了分离膀胱输尿管困难、切开阴道穹隆界限不清的技术难题，降低了手术费用，值得推广。尤其配合超声刀、Ligasure等联合使用时优势更大。

［1］张桦，李鸿雁，伍柏娇 .杯状举宫器在腹腔镜全子宫切除术中的应用 .中国实用医药，2010，5（19）：28－29.

［2］朱兰，朗景和，陈艳，等.腹腔镜手术中转开腹的因素分析.实用妇产科杂志，2003，19（5）：299－300.