叶天士治痹经验的探讨

2012-01-26张小钦

中国民间疗法 2012年11期

张小钦

（中建二局二公司医院，河南洛阳471001）

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。对痹证的论述首见于《黄帝内经》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”（《素问·痹论》）。《内经》从病因出发，给痹证下了一个明确的定义，后世医家多宗其说。张仲景在其基础上，作了更为全面而深入的阐发，在《金匮要略》中分别在《痉湿病脉证治第二》、《中风历节病脉证并治第五》和《血痹虚劳病脉证并治第六》等篇章对痹证进行辨病辨证分析和方药论治，为后世治疗痹证提供了切实有效的治疗方法。清代著名医家叶天士继承发扬《内经》和《金匮要略》学术思想，着重论述了热痹及虚痹等病因病机及治法方药。本文就叶天士对痹证的论述、治疗特点作一简要分析。

1.重视风寒湿三气为痹，但忌用劫汗泄阳。

叶氏在《临证指南医案》中说：“医者但执风寒湿三邪合而为痹，不晓病随时变之理，羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。”因此，叶天士在治疗痹证中用药主张多用轻灵。祛风药常用桂枝、防风、防己、羌活、独活、桑枝、威灵仙、海桐皮、苏梗，散寒药多用桂枝、附子、川乌头、细辛，祛湿以防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蚕砂、独活、茯苓、白术、泽泻。其中的桂枝、防风、防己、杏仁、海桐皮、桑枝等用得很多。

2.临床治疗上推崇仲景“经热则痹，络热则痿”的论点。

叶氏在治疗中辨证为风寒湿化热或湿热者多见，突出了热痹的重要性。对于热痹常用木防己汤治疗，意在祛风利湿、散寒清热并用。其中清热药多用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、天花粉、黄柏等。叶氏在治疗中认识到痹证和痿证不是截然可分的两种疾病，提出“久痹可成痿，久痿也可成痹”。“经热则痹，络热则痿”之说，既突出了痹证大多为经病，痿证多为络病，又论述了它们之间的密切关系。

3.重视调和营卫。

《临证指南医案》中说：“卫阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血方”；“通阳宣行以通脉络，生气周流，亦却病之义也”。又说：“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，盖邪之所凑，其气必虚。参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。”因此，叶氏在痹证治疗过程中常从中焦阳明着手，用辛甘化风法，以通阳宣络。所以他常用玉屏风散和桂枝汤加当归为基础方，酌加祛风、散寒、利湿之品，临床效果良好。

4.重视从奇经治络法。

《临证指南医案》中说：“先通营络，参之奇经为治，考古圣治痿痹，独取阳明，惟通则溜邪可拔耳。”“脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹证，从阳维、阴维论病。”可用鹿角霜、当归、桂枝、川芍、茯苓等从阳维、阴维着手温通营络。在我们临床中以温养奇督法治疗强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，可取得满意疗效。

5.提出阴虚风动为痹。

《叶案存真》中说：“阴虚生内热，热胜则风生，况风性善行，火热得之，愈增其势，伤于筋脉，则纵缓不收，逆于肉理，则攻肿为楚也。”提出阴虚风动为痹的观点，并对其进行阐述。在治疗时常用甘寒、咸寒之品，如生地黄、阿胶、龟板、黑豆、天门冬、麦门冬、黄连、茯苓、元参、石斛、牡丹皮、钩藤、白蒺藜。

6.根据“初病在经，久则入络”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”。

对于宿痹和痹伏筋骨者，采用搜剔缓攻的治疗法。《临证指南医案》提出：“风湿客邪留于经络……且数十年之久，岂区区汤散可效”；“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣”；“邪留经络，须以搜剔动药”；“若非迅疾飞走，不能效”。其所说的搜剔动药，主要有全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂、蜂房、蚕砂、桃仁、红花、没药、川芎、归须、白芥子、川乌头、麝香等。这类药物的特点为以虫类药为主。虫类药擅长搜风逐湿，驱寒蠲痹，对于痹阻凝滞不去迁延日久者，坚持长期缓攻，往往有效。《临证指南医案》中指出，全蝎、麝香走窜力速，搜风开瘀通络，为顽痹要药；地龙性味偏寒，有通经活络、清热利水之功，对风湿热痹或下肢痹痛者最宜；穿山甲、蜣螂通瘀力强；蚕砂、白芥子利湿化痰力强；川乌头祛除沉寒力强；蜂房性温，走窜散结通阳，对关节僵肿和屈伸不利者甚合。但虫类药有燥血动血之弊，因此在应用时应配合和血之品，如当归、川芎、生地黄等，才能相得益彰。