我院门诊药房加强处方干预的措施及体会

高燕菁，赵春梅（首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015）

目前，在医疗救治中，多药联用非常普遍。鉴于药物的剂型、理化特性、作用机制等方面存在显著差异，多药联用极易导致用药不良事件的发生[1]。“用药安全”已成为国内外医药工作者关注的焦点，而药师也对其负有明确责任。近年来，我院药房为保障患者合理用药，加大了对门诊药房处方的干预力度，并从实践中认识到，处方干预是药师以药物和疾病系统理论知识为基础，为患者提供全面完善的药学服务的行为。其具体内容包括：处方审核、调剂、核对、发药、用药交待、药学咨询、处方点评、对处方实施动态监测、建立不良反应监控通报制度等一系列完整的过程。

我院开展处方干预，目的在于保证患者安全、有效、经济、适当地使用药品。笔者现将我院门诊药房加强处方干预的措施及体会具体报告如下。

1 处方干预措施

1.1 规范处方审核模式

处方审核可以规范医师的处方行为，是药师直接干预不合理用药的重要手段。我们把《药品管理法》（2001年）、《处方管理办法》（2007年）、《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年）、《医疗机构药事管理规定》（2011年），以及各类药品说明书、国内外相关医学文献、教科书和科技论文等，作为处方审核的依据[2]，并在此基础上，对处方的合法性、处方格式的规范性、处方用药的适宜性进行审核。其中处方用药的适宜性具体内容如下。

1.1.1 适应证是否适宜。我们曾发现有医师所下诊断为胃肠炎，用药却是阿司匹林肠溶片；诊断为糖尿病，用药却是加替沙星片。上述都属于用药适应证不适宜。

1.1.2 用法、用量是否适宜。如处方开具阿奇霉素250 mg，每日3次。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5 h血药浓度达峰值，血浆消除半衰期接近于组织消除半衰期，约为35～48 h，故每日服用1次即可。正确用法用量应为首日服500 mg，以后250 mg、每日1次，或500 mg、每日1次。再如处方开具格列齐特缓释片75 mg（两片半）、每日1次。该制剂不可掰开服用，因掰开后破坏了其基本骨架而失去缓释作用。

1.1.3 选用剂型与给药途径是否合理。如甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓。因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到施药方式均不相同。栓剂进入阴道内，基质在体温下可熔融液化而释出药物，局部发挥作用。而将片剂作为阴道栓使用，药物不能在合适的条件下崩解，也不能使药物迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，棱角会损伤阴道黏膜，增加刺激性。

1.1.4 是否重复用药。我们曾发现，医师处方中将维C银翘片与酚麻美敏片联用。这2种药都含有对乙酰氨基酚，如果对乙酰氨基酚过量易造成肝脏损害，甚至引起肝昏迷。

1.1.5 是否有配伍禁忌或者会发生不良相互作用。如处方开具雷尼替丁和乳酶生联用。雷尼替丁是H2受体拮抗药，抑制胃酸作用强；乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度升高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵，常用于治疗消化不良。雷尼替丁能降低酸度，乳酶生却能升高酸度，两者联用属配伍不合理。

1.1.6 联合用药是否适宜。医师处方中曾将抗菌药物和活菌制剂联用。因抗菌药物会将活菌杀死，与活菌制剂联用二者作用抵消，这样联合用药不适宜。

1.1.7 溶媒是否适宜。如处方开具多烯磷脂酰胆碱加0.9%的氯化钠溶液静脉滴注。因多烯磷脂酰胆碱以电解质溶液为溶媒，这样会引起溶液混浊，所以上述处方属溶媒不适宜。

1.1.8 药物选用是否合理。如处方开具喹诺酮类药物对软骨生长有影响，会造成承重关节面损伤。该类药物不但能致畸和抑制骨骼生长，还易导致中枢神经系统严重不良反应，因此未成年人慎用。

1.2 处理疑义处方

当药师对患者药物治疗的信息有疑问时，未经核实，处方不得进入调配环节。药师在该环节主要任务如下。

1.2.1 杜绝反常处方。如皮肤科医师曾为1名患有脚癣病的男性患者开具“硝酸咪康唑栓”，经核实后修正处方为“硝酸咪康唑霜。

1.2.2 严控治疗性指标有疑义处方。如发现用法用量、用药频次、给药剂型、给药疗程、用药总量等存在疑义时，暂不发药，应尽快联络处方医师，更改处方或双方签字。必要时上报，以确保患者正确用药。

我院曾有1名肝硬化患者，处于失代偿期，出现腹水、上消化道出血、肝昏迷，合并上呼吸道感染。医师处方：50%葡萄糖注射液50 mL和4 u的胰岛素，持续微量泵入。药师认为：葡萄糖是升糖药，胰岛素为降糖药，2药作用相反，不应该同时使用。但医师解释称：此患者病情较重，多日没进食，只能靠输液补充，且患者腹水较多，一直应用利尿剂，这2种情况造成患者血钾升高，所以应用50%的葡萄糖注射液加胰岛素泵入治疗高血钾。在输入葡萄糖溶液的同时，加入少量胰岛素，可以使葡萄糖更好地被吸收。于是药师要求医师在此张处方上补充诊断：电解质紊乱、高血钾，然后发药。

1.2.3 及时点评干预结果。药师在解决问题后，应对疑义处方和干预结果作简要记录，汇总整理并上报，作为药师工作考核依据。

1.3 准确调剂

调剂是门诊药房工作的重要环节，涉及专业技术、人际沟通等一系列复杂而细致的流程。我院从以下方面保证准确调剂，尽量做到药品出门零差错。

1.3.1 创造良好工作环境。药品合理摆放，每日交接班整理卫生和工作台，补充药品。对全部药品实行库位管理。药品摆放定位后不得随意变动。外包装相似的药品分开摆放，作用相似的集中摆放。发药所剩药品和补充药品必须及时、准确归位。

1.3.2 严把调配流程。执行“四查十对”，发药时必须呼叫患者姓名，核对无误后方可发药，并交待清楚药品名称、数量、用法用量及注意事项等；需特殊贮藏的药品要特别交待说明。

1.3.3 建立差错应急措施。发生出门差错，及时上报，不得隐瞒。

1.3.4 严格效期管理。按月检查所有药品有效期，优先使用近效期的药品。

1.3.5 健全特殊药品管理制。坚决执行“毒、麻、精、放”等特殊药品的管理制度，认真落实管理办法。

1.3.6 建立不良反应监测制度。遇到患者出现不良反应时，应协助医师填写不良反应报告单并办理退药手续，及时上报临床药学室。

1.4 实施处方点评制度

处方点评是药品调剂后的应用评价，旨在对不合理用药进行监测、制约和干预。2010年2月卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》。我院于3月成立处方点评专家组、处方点评工作小组，建立处方点评制度，定期公布处方点评结果，进行综合分析评价，提出改进建议。处方评价结果纳入相关科室及其人员绩效考核指标，与医师的效益工资挂钩。处方点评、合理用药评价等有助于提高医疗质量，能对医师处方行为形成强有力的约束。但目前处方点评尚在实行阶段，缺乏统一方法和模式，尚需进一步探索建立处方质量管理的技术标准与规范。抽样制度还存在缺陷，存在随意性、主观性因素，尚不能对临床用药实行全方位、立体式、实时监控[3]。

1.5 定期进行处方分析

为更好地了解我院门诊处方目前用药状况，我们按月进行处方分析。如2010年10月处方统计结果显示：处方共15 314张；不合格处方1 696张，其中书写不规范的处方1 236张，占不合格处方的72.9%，不合理用药处方460张，占不合格处方的27.1%。结果分析显示，72.9%的不合格处方错误表现为书写不规范，这类错误只要医师在录入处方阶段认真仔细即可避免。药师有必要提醒医师，处方是具有法律效力的医学文书，务必认真审查核对，一旦发现错误，需及时修改并重新签名。此外，不合理用药处方的存在，表明药师还应加强合理用药检查力度，定期将有临床意义的药品相互作用和配伍禁忌等信息及时提供给临床。

1.6 开展药学咨询

目前，药物治疗的一个突出特点是多药联用，患者经常面对纷杂繁多的药品不知所措，导致患者服药依从性不佳[4]。我院开设了门诊咨询窗口，除咨询药品的药理作用、药动学、禁忌证、不良反应、价格、保存条件等外，还包括对停药用药安全知识的教育。对于服药时间问题，除告知患者药品自身药效，以及时辰病理学、时辰动力学知识外，还要介绍食物、饮酒等对药品吸收的影响，甚至连服药姿势、饮食调节等也考虑到了。

1.7 完善计算机系统

我院将完善计算机系统作为处方干预的一个有效手段。我们在医院信息系统中嵌入了合理用药软件，帮助临床工作人员识别不合理药物配伍，减少药品配伍禁忌发生率。修改该系统程序，限定处方开写格式。处方前记（姓名、性别、年龄、科别、诊断等）缺一不可，除输液外，不能将相同药品在同一张处方中重复开具，每张处方不得超过5种药物。不规范缩写、漏项等问题都可通过计算机系统得以解决，大大提高处方的合格率。

定期与信息中心沟通，及时发现问题并予以解决。如针对出现乱码、传输错误、处方统计数据不合理、药品库存不合理占位、某些数据查找不便、新生儿婴幼儿处方不能写明日月龄等问题，一一提交信息中心加以完善。

1.8 转变服务理念

药师应转变服务理念，利用其熟悉药品适应证、用法、用量、规格、不良反应、禁忌证等优势，主动向临床医护人员提供新的药品信息资料。首先要与科室医师密切联系，有缺药、品种更改、剂型改变等情况，主动将信息提供给医师，同时也从医师处听取意见，定期更改基本用药目录。其次，主动为临床提供用药信息。如有些患者反映，只服用地衣芽孢杆菌活菌胶囊（商品名：整肠生）或只服用双歧三联活菌片（商品名：金双歧），效果都不显著。药师查询资料发现两者合用可能效果显著，将此信息告知临床，得到好评。再次，主动与制药公司沟通，获得有关药品最新资料，定期编写《药讯》。曾有一位患者被诊断为过敏性鼻炎，医师开具2种药：一种是氯雷他定，另一种是盐酸西替利嗪。我们上网查询资料，发现2种药同为H1受体拮抗药，作用相似，没有必要联合应用。但盐酸西替利嗪的说明书未写明此药为H1受体拮抗药，于是药师与医师沟通后，医师为患者更改了处方。同时，我们又将此情况告知厂商，建议改进药品说明书。

2 讨论与建议

综上，门诊药房应从工作流程各环节全面入手，加大药师对处方的干预力度，方能收到切实效果。

目前，门诊药房普遍存在一些问题，妨碍了药师准确审方。首先，窗口药师工作量大，每日要面对千余张处方，没有足够时间认真分析每张处方；其次，药师缺乏患者的相关病历及辅助检查资料，无法准确了解病情；第三，患者在不同时间、不同科室开药，药师很难对所有药方进行系统、全面的评价；第四，电子处方流程省略了药师审核处方的功能，药师收费后才能见到处方，容易造成医患纠纷。因此，门诊药房要想加强处方干预力度，改变将处方审核置于处方流程末端的做法；此外应进一步完善处方点评，建立长效监管机制。

与此同时，药学人员应当着力提升专业能力和素质。未来的医药发展，要求药学人员不但要对临床各科疾病的用药方案有一定了解，还应该具有医学、社会学、心理学等多学科知识，善于与患者、医师以及其他相关专业人士交流，及时沟通信息，将药品使用过程各个环节整合成一个整体[5]。如此，才能满足未来医药发展对药学人员提出的新要求。

[1]王慧媛，田德菁，赵志刚.我院门诊处方合理用药指标干预调查[J].中国药房，2008，19（20）：1 592.

[2]曹茂堂，侯 均，李 雄.做好处方审核，促进合理用药[J].医药导报，2007，26（12）：1 527.

[3]顾摇萍，谢仁兰.门诊处方不合理用药调查分析[J].安徽医药，2008，12（11）：1 100.

[4]高燕菁.门诊药房患者各类咨询问题探析[J].江苏药学与临床研究，2005，13（1）：45.

[5]孟德胜.我院实施不合理用药干预工程的探索[J].中国药房，2006，17（16）：1 216.