1 619例因昏迷呼叫院前急救病例的综合分析

2012-01-26邓秋迎曾桂珍覃冰心叶建君广东省中医院广东广州5020

中国老年学杂志 2012年16期

邓秋迎赖欣曾桂珍覃冰心叶建君罗翌 (广东省中医院，广东广州 5020)

邓秋迎赖欣1曾桂珍覃冰心叶建君1罗翌 (广东省中医院，广东广州 510120)

目的探讨因昏迷呼叫院前急救患者的临床特点及相应策略。方法对该院急诊科接受的广州市急救医疗指挥中心调派出车的因昏迷呼叫的1 619例院前急救病例进行回顾性分析。结果 1 619例因昏迷呼叫院前急救的患者以70～90岁年龄段居多，出诊空车率为7.3%，现场1 501例患者急救呼叫原因最多的为脑血管意外，占20.8%，其次是眩晕、心血管急症、代谢性疾病急症、中毒、猝死等。院前急救患者有319例死亡(21.3%)，其中275例在急救人员到达现场即已发生，261例死亡原因不明。结论我院地处中心城区，院前急救具有自身的特点，同时也存在出诊空车率高、院前病死率高等问题，应从政策、组织、实施各个环节优化院前急救的管理，不断提高院前急救的水平。

昏迷;院前急救;120呼叫

昏迷是一种严重的病证，以意识昏迷、不省人事为特征;为时行温病、伤寒或中风、厥证、喘促、痰证、疫毒痢等许多脏腑杂病发展到严重阶段，出现的清窍闭塞、神明失守的危急病证，也是头部外伤中易出现的危急状态〔1〕。昏迷患者处于严重的意识障碍即意识持续中断或完全丧失的状态，是院前急救的主要呼叫原因以及院前急救中最常见的急危重症之一。本文回顾分析以“昏迷”为主诉的院前急救的1 619例患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2007年11月至2011年9月广东省中医院接受广州市急救医疗指挥中心调派的以“昏迷”为主诉的院前急救1 619例患者的基本资料。

1.2 研究方法 (1)查阅“120”出车登记，纳入以“昏迷”或“晕厥”呼叫的病例记录;(2)查阅病例资料，导出病例年龄、性别、出车现场情况、疾病诊断等基本资料;(3)建立数据库，进行频率统计学分析。

2 结果

2.1 一般资料根据“120”中心提供的资料，1 619例患者中男795例，女731例，无性别资料93例。年龄分布以70～90岁居多，占总数的41.3%;90～100岁86例(5.3%)，80～89岁331例(20.4%)，70～79岁340例(21.0%)，60～69岁138例(8.5%)，50～59岁 173例(10.7%)，40～49岁 129例(8.0%)，30～39岁116例(7.2%)，20～29岁101例(6.2%)，19岁以下21例(1.3%)，资料不详184例(11.4%)。

2.2 院前急救现场情况院前急救人员到达现场后有118例患者已离开，占总数的7.3%，车到人走(空诊/来电取消)81例，它车接走12例，拒绝回院9例，病人自送6例，无人接应5例，谎报5例。医院院前急救人员对现场1 501例(92.7%)患者的神志进行再判断，清醒者796例(49.2%)，昏迷者430例(26.5%)，死亡275例(17%)。

2.3 相关疾病构成对现场1 501例患者的诊断进行分类整理和统计分析，脑血管急症是“120”昏迷或晕厥呼叫院前急救的第一病因〔312例(20.8%)〕，其次为眩晕〔212例(14.1%)〕、心血管急症〔135例(9.0%)〕、代谢性疾病急症〔104例 (6.9%)〕、中毒〔61例 (4.1%)〕、猝死〔58例(3.9%)〕、一过性晕厥〔58例 (3.9%)〕、创伤〔45 例(3.0%)〕。以下依次为呼吸系统急症42例(2.9%)，癫痫/抽搐38例(2.5%)，高热昏迷26例(1.7%)，消化系统急症24例(1.6%)，肿瘤急症21例(1.4%)，休克12例(0.8%)，妇科急症11例(0.7%)，其他81例(5.4%)。死亡病例共319例，占现场病例的21.3%;其中，到达现场前死亡275例，现场抢救无效死亡44例;261例死亡原因不明确。

3 讨论

3.1 年龄特点本组病例以70～90岁年龄段的人数最多，占总数的41.3%。这一现象的原因与中心城区老年人口比例相对较高及其生理状态有关。据不完全统计，2007年广州市中心城区65岁及以上老年人口比重达9.8%，高于全国65岁及以上人口比重(8.1%)〔2〕。老年人口比重较高导致心脑血管等急症比例增多，引起的急救呼叫自然增加。

3.2 接诊情况本组出诊空车118例，出诊空车率7.3%。究其原因主要包括:①患者症状缓解取消急救呼叫或拒绝上车;②患者已经离开或自行前往医院;③患者已由其他医疗机构急救出诊;④错误和虚假的呼叫;⑤信息中断、无人接应等。

3.3 疾病分类情况综合分析可见，脑、心血管急症仍然是目前昏迷呼叫院前急救的主要原因，这一情况与相关基础疾病，如高血压等发病率的升高密切相关。另外，院前死亡病例319例(21.3%)，如此高的院前死亡率与不能尽早进行现场急救有密切的关系。

3.4 应对策划 (1)提高全民急救意识，普及急救知识。急救反应速度是院前急救非常重要的一个方面〔3～5〕，急危重症患者死于原发病不到10%，多由于延误抢救时机、并发症加重而死亡〔6〕。急救反应速度既是医护人员的院前急救反应时间，也包括了第一目击者在现场对患者采取及时恰当的急救措施，这对提高院前急救成功率、降低院前死亡率、改善预后具有重要意义。以广州模式〔7〕的院前急救模式为例，院前急救的规范化管理、《广州市社会急救新条例》的实施以及各网络医院的高度重视，医护人员的院前急救反应时间已经得到不断的提高与最大限度的保障;数据显示相对于国外的公共急救设施、对公众的急救培训和公众对急救技能的掌握，国内都相对落后〔8，9〕。因此，各级相关部门应积极推动公众参与急救，在公共场所配备急救设备，大力推广“第一目击者”培训计划，以社区为基础对重点人群及公众进行急救技术培训和急救知识普及(如基本的心肺复苏技术、常见急症的处理流程等)，使公众了解常见急症院前急救的一些基本处置原则，提高全民自救互救能力，进而提高院前急救的效率和成功率。

(2)优化“120”呼叫及出诊流程。院前急救是急诊医疗服务体系(EMSS)的首要与主要环节，也是最为薄弱的环节。本组资料可见，存在向“120”中心呼叫但提供资料不完全、呼叫准确率及空车出诊等问题。根据目前的模式，可进一步提高“120”调度人员的医学专业性，加强对调度员的综合能力培养〔10〕，尽可能为网络医院提高比较详细的资料;同时急诊科出诊人员在出车时即与呼救人员取得电话联系，进一步了解患者神志等情况，指导自救，并再次确认现场地址及出诊信息，减少空车发生，有效避免“120”资源的浪费，提高出诊效率。

(3)加强急救技术培训，提高院前急救技术和水平。本研究资料显示，脑血管急症是广州市中心城区昏迷呼叫“120”的主要原因，占分析病例总数的20.8%。院前急救的昏迷患者一般病情重、变化快、病死率高〔4〕，急救人员在现场如何快速、准确判断病情以及作出正确的对症处理，是对其临床思维与急救技能的考验。由此，熟悉并掌握昏迷的常见病因和应急处理是一项基本功，网络医院的急救培训和模拟演练应常抓不懈。如中老年病人平素可能有高血压史，查体血压升高，病理征阳性，应考虑脑出血，及时有效地降低颅内压是防止病情恶化的关键;若青壮年有情绪激动、头痛，既而昏迷，查体颈抵抗，应考虑蛛网膜下腔出血，现场也应及时降低颅内压;有糖尿病史者昏迷时除考虑糖尿病酮症酸中毒外，特别应警惕低血糖的可能;无明确病史的昏迷应考虑中毒的可能。同时，有效的现场交流也非常重要，向知情者询问昏迷患者发病过程及伴随症状、向家属询问基础病史，结合查体有助于得到初步诊断并采取相应的急救措施。

当前，院前急救工作需要完善的是能及时、充分、规范、标准、完美地解决各种复杂的院前急救问题〔11〕。结合心肺复苏Utstein模式，探讨影响院前急救成功率的相关因素，从病情评估、应急处理、转运注意事项等方面制订昏迷等急症的急救程序与路径，为临床医护人员提供有章可循的工作指引，有助于不断提高院前急救的水平。另外，中医药特色疗法，如针刺、艾灸等在院前急救中的应用亦值得探讨。

1 王永炎，张伯礼.中医脑病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2007:187-207.

2 朱犁.中国城市老年人口养老方式的转变与选择〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(23):3159-61.

3 严敏.院前急救567例昏迷患者的临床分析〔J〕.临床急诊杂志，2010;11(5):299-300.

4 曾宇，赵开亮，麦泉云.昏迷患者463例的病因及院前急救分析〔J〕.中国临床新医学，2011;4(9):868-9.

5 张在其，骆福添，陈兵，等.我国大中城市院前死亡患者流行病学调查分析-附12568例分析〔J〕.新医学，2010;41(11):708-11.

6 吕传柱，周才旺，张玉霞.院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的重要作用〔J〕.中国急救医学，2002;22(6):370.

7 王得坤，谢钢，宁晔，等.现代院前急救体系的构建〔J〕.中国医院管理，2006;26(9):45-6.

8 张在其，陈文标，陈玮莹，等.广州市97823例院前急救患者流行病学分析〔J〕.中国危重病急救医学，2011;23(2):99-103.

9 郭树彬.普及急诊急救技能以加强院前急救医疗服务体系〔J〕.世界急危重病医学杂志，2005;3(2):580.

10 周敬梅，杨学安，赵青，等.120受理调度易引发的医患纠纷原因分析及防范对策〔J〕.中国急救医学，2010;30(3):280-2.

11 吕传柱.中国院前急救近十年的发展及未来展望〔J〕.中华急诊医学杂志，2011;20(6):568-70.

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