老年持续性血液透析患者抑郁症状的研究现状

江 波 刘树军 娄 岩 常晓敏 程远娟 高东辉 (吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 3004)

慢性肾衰竭是一种不可逆的慢性疾病，血液透析(HD)是目前最常用、最有效的治疗手段。临床上将接受HD治疗＞3个月的患者称为维持性HD(MHD)患者〔1〕。随着透析的发展和普及使慢性肾衰竭患者的生存期大大延长，但同时，患者的心理状态也受到了很大影响，尤其是老年患者，不良心理状态更易发生。抑郁是尿毒症患者最常见的精神障碍〔2〕，有研究表明MHD患者抑郁的发生率为61.22%〔3〕，远远高于普通人群的抑郁发病率1.15%〔4〕。在尤其是老年患者尿毒症透析患者，心理状况明显低于正常人群，焦虑抑郁的发生率高〔5〕。本文就老年MHD患者抑郁状况进行综述。

1 抑郁表现

抑郁是一种以心境低落为主要特征的综合征，通常表现为长时间情绪低落或悲痛欲绝，对日常生活丧失兴趣，精神萎靡不振，食欲减退，严重者甚至会出现自杀等极端自残的念头〔6〕。具体表现：(1)沮丧、悲观、易怒、伤感绝望、无助;(2)自我评价下降，自尊心下降、无用感、自罪感;(3)睡眠障碍、食欲下降、性欲下降;(4)社交退缩，活动减少，认知功能下降，工作效率低;(5)严重者萌生自杀念头。

2 抑郁对患者疾病治疗及日常生活的影响

对于老年MHD患者，HD只能部分替代肾脏功能而不能阻止原有疾病的恶化及由此引发的多脏器损伤，因而极易发生抑郁。抑郁对患者日后的治疗和生活有很大影响，甘良英等〔7〕提出：抑郁可影响脑功能活动及内分泌、呼吸、循环多个系统，使全身的代谢活动加强，导致尿毒症毒素升高，耗氧量增加，血压升高，加重心脏负担，出现代谢性酸中毒、高血钾、急性左心衰等并发症。进而影响患者的身体及生活质量。研究表明抑郁是 HD 患者死亡的独立危险因素〔8〕。Diefenthaeler等〔9〕对 40例慢性肾脏疾病(CKD)的患者进行随访，发现2年后有39%的患者存活，其中95%为不伴有抑郁症状的患者，即抑郁降低了患者的存活率。

3 老年MHD患者抑郁症状的影响因素

MHD患者的抑郁症状的受身体状况、经济状况、自理能力、文化程度、社会支持等多种因素影响。老年患者因为其自身身体状况、经济收入、社会地位及日常活动的特殊性，往往更易产生抑郁。

3.1 疾病因素 (1)老年患者透析时间长：肾衰竭具有不可逆性，而老年患者因身体各种原发病及耐受力等多种原因，不宜进行肾移植，需终身依赖透析。透析成为他们生命的依托，停止透析也就代表终止生命，这种依赖易让患者悲观、绝望，进而导致抑郁的发生。(2)常年的HD治疗疾病的同时，给患者带来各种并发症〔10，11〕，身体上的不适从根本上影响患者的心理状态，并通过减少社会活动、缩小人际交往圈等原因，促进患者抑郁心理的发生。(3)老年人常伴有其他原发病，如并发糖尿病、高血压、心脏病等疾病，有研究显示这些患者更易发生抑郁〔12〕。可能与这些慢性病常年折磨患者，患者心理状态及身体状况本已欠佳有关。

3.2 经济因素 国内调查显示，治疗费用是HD患者最为担心的问题〔13〕。刘锦萍〔14〕、朱晓峰等〔15〕研究证实抑郁的发生与经济状况有关。HD是一项高费用的诊疗活动，加之促红素、降压药、纠正钙磷代谢障碍等药物的应用使患者承受的经济压力加剧，对治疗费用的担心，易促使抑郁情绪产生。有报道显示：经济状况差的HD患者抑郁发生率为88.68%，明显高于经济状况好或一般者的抑郁发生率41.42%〔16〕。尤其是老年患者，他们大多已退休或离职，没有高额的经济收入，甚至部分老年患者就医要完全依赖儿女的经济支持，这更增加了他们对经济的担忧，最终陷入抑郁。

3.3 生活自理能力 老年人因衰老、疾病等原因，生活自理能力本来就有一定程度的欠缺。老年MHD患者长年承受病痛折磨，部分生理功能和社会功能丧失，不得不依赖家属〔17〕。而他们自认为累赘、内疚、怕拖累家人，消极的抑郁情绪随之产生。随着病情的进展，MHD患者生活自理能力不断丧失，对他人依赖会逐渐增强。尤其是在家庭支持较差情况下，会直接导致生活条件的下降，不仅在情绪上，同时也在身体上给患者增加不适，最终促进抑郁情绪的产生。

3.4 文化程度 谢瑞娟等〔18〕证实尿毒症病人的抑郁的发生与文化程度有关，高中以上文化程度的病人抑郁发生率明显偏高，既文化水平高者的抑郁发生率较文化水平低者高。这可能是由于文化程度高，知识面广，对生活质量要求高;而且知识水平高的患者一般在家庭及社会中都处于较优越的地位，难以承受HD给生活带来的严重落差，因而易发生抑郁。

3.5 社会支持 研究表明社会支持与心身健康呈正相关〔19〕。杨湘红〔20〕对65例 HD患者进行调查分析，结果显示HD患者抑郁发生率与社会支持状况呈负相关。即社会支持可降低HD患者的抑郁发生率，良好的社会支持可缓解抑郁，有助于患者以良好的心理状态接受治疗，以平常心态面对生活，提高生活质量。

3.6 家庭因素 家庭是患者生活的小社会，比外界社会对患者的影响更大，亲人的关怀、照顾是患者精神及生活上的强大支持，直接影响患者的身心健康。有文献报道：良好的家庭氛围对HD病人的身心健康有直接保护作用〔21〕。良好的家庭氛围不仅可以降低紧张情绪，更能使其减轻抑郁的发生，保持良好的心理状态。家庭支持状况不佳的HD患者，易产生悲观、绝望、自卑情绪，抑郁症患病率显著升高。另外，家庭成员的情感支持与有效帮助能使病人自觉采取积极措施来配合治疗，增强信心。

4 抑郁的治疗

4.1 药物治疗 治疗抑郁的药物种类较多，主要包括：①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、②选择性五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、③三环类药(TCAs)、④单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)。抗抑郁药副作用较多，危害较大，其中SSRIs为新一代抗抑郁药，安全性较好，副作用相对较轻，患者易耐受，临床较为常用。

4.2 心理治疗 心理干预较药物治疗费用低，无不良反应，医护人员、患者家属均可参与，因此应用较药物治疗更加广泛。心理干预涉及的方法包括：心理教育、放松训练、行为治疗、音乐治疗、个别心理治疗、集体心理治疗等多种。Jadoulle等〔22〕通过研究发现HD患者的主观身体感觉与抑郁有关。疾病的主观知觉对焦虑和抑郁水平有重要影响。Tsay等〔23〕对57例HD患者进行了8 w的应对策略训练，发现其抑郁水平显著改善。由此可见，采用合适的心理行为干预技术，对患者的进行心理干预，从而减轻情绪障碍，促进其心理健康，对帮助患者顺利渡过HD治疗阶段是很有必要的。

5 护理干预措施

老年MHD患者抑郁发生率高，且对疾病治疗及患者的生活质量影响严重。作为一名护理工作者，也应该为促进患者的健康出一份力。

(1)加强健康教育，增加依从率：造成HD病人各种心理问题的一个重要原因就是相关知识的缺乏。作为护理工作者，首先应重视患者的健康教育。使患者对自身病情有一定认识，了解疾病的发生、发展及治疗方案，并介绍可能出现的并发症及预防措施，协助其制定日常生活计划，加强自我管理，增加其依从率。有报道MHD患者的饮食不依从率为81.4%、液体摄入不依从率为74.6%〔24〕，这些不依从使得MHD疗效受到了很大程度的限制。通过健康教育让患者认识到自我管理和依从治疗要求的重要性，具有重要意义。

(2)加强与患者的沟通，建立良好的护患关系：尊重患者，在日常护理工作中与患者建立真诚的护患关系，取得患者的信任。耐心倾听其对不满及担心，及时发现患者的不良情绪及心理问题，并加以开导。尽力协助其解决治疗过程的中遇到的困难及生活中的难题。促进其心理健康。

(3)举行科内讲座及座谈：让患者及家属了解一些有关MHD的专业知识，介绍本病治疗领域的新技术和动向。定期举行MHD患者座谈会，为患者间沟通创造机会，使他们能够相互交流自己在治疗过程中遇到的问题及解决方法。请治疗效果良好的患者现身说法，讲解自己疾病治疗的经历及心理调试方法，促进MHD患者积极主动地参与到治疗中，坚定他们战胜疾病的信心。

(4)鼓励患者参加运动：老年MHD患者虽体力明显下降，但是根据其实际情况制定适宜的运动计划，对抑郁具有一定的预防作用。研究发现运动对HD患者的躯体功能和心理状态都会产生积极的影响〔25〕。Kouidi等〔26〕通过研究证实对CKD患者进行运动训练可使其抑郁状况明显减轻。汤鸿鹰等〔27〕通过对32例老年MHD患者进行康复运动护理，发现进行康复运动后其抑郁、焦虑的负性心理状况得到有效的改善。当然，在实施过程中，应注意运动强度的控制及患者的耐受性。同时患者的依从性也对运动疗法的效果有一定影响。

(5)参加社会活动：鼓励老年MHD患者发展兴趣爱好，多参加社会活，促进健康的心理状态。积极的生活环境能够使患者心情舒畅，增加患者配合治疗的信心，同时，还能让患者体会到自己的存在尚有一定价值，增强其治疗信心。

(6)提供家庭及社会支持：前文已述，家庭及社会支持对老年MHD心理的产生具有很大影响，因此，提供完善的家庭及社会支持是预防抑郁的不可缺少的措施之一。有研究显示，独居患者焦虑抑郁的发生率为68.69%，而与家人同住者为42.59%，说明与家人同住者发生焦虑、抑郁的可能性较独居者低〔28〕。作为护理工作者，应经常患者家属联系，加强沟通，让他们了解家庭成员的情感支持与有效帮助能使病人自觉采取积极措施来配合治疗，对疾病治疗具有重要意义。

6 总结

HD越来越普遍的被应用于老年慢性肾衰的临床治疗中，由此带来的抑郁情绪正在逐渐显现出来，其降低了患者的生活质量，并使HD治疗中的并发症发生率增加，治疗风险加大，严重影响疾病的进一步治疗。采取有效措施降低或防止抑郁的发生，对老年HD患者及其家庭都具有重要意义，这是一项需要全社会共同努力才能实现的目标。

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