老年类风湿关节炎导致心律失常51例

周秀菊 (山东胜利油田中心医院心电图室，山东 东营 257034)

类风湿关节炎是一类自身免疫性疾病，主要临床特征表现为滑膜炎症和增生导致关节畸形。早期主要表现为游走性、对称性全身关节疼痛以及运动障碍，晚期表现为关节破坏甚至导致残疾。同时，病变也可侵犯到关节以外的其他器官，其中心脏最常受累〔1〕，多为隐匿发病，占类风湿关节炎患者的35% ～55%。心包炎、心肌炎、瓣膜病是类风湿病中最常见的心血管病变，这些心血管病变常伴随着心律失常的发生。老年人由于年龄较大，机体功能退化，发生心律失常的概率更高，严重危害身体健康，使老年人的生活质量下降。本文回顾性分析我院收治的类风湿关节炎伴心律失常的患者51例的临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的确诊为老年类风湿关节炎患者69例，并发心律失常的患者51例，其中男28例，女23例，年龄60～77〔平均(62.52±2.31)〕岁，病程3个月 ～18年，均无肝肾脏器损伤、糖尿病等疾病，同样排除先天性心脏病、高血压心脏病、肺心病等。

1.2 方法 患者入院后行血尿电解质常规检查，肝肾功能、血气分析，胸片，心电图检查。所有患者查抗链O、类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C-反应蛋白、免疫球蛋白、抗双链 DNA(ds-DNA)、抗核抗体(ANA)、循环免疫复合物(CIC)。同时进行检查心电图和监测24 h心电图，记录心律失常类型以及其他情况。给予抗心律失常药物治疗。

1.3 疗效观察 所有患者行普通心电图检查后仍需行动态心电图检测，防止普通心电图无法检出心律失常。凡确诊类风湿关节炎患者，排除先天性心脏病、高血压心脏病、冠心病、肺心病等器质性心血管疾病，符合以下诊断标准之一者，可考虑为类风湿关节炎相关心脏病：①心动图检查发现心包炎、心肌肥厚、心功能障碍、心腔扩大、心瓣膜病、血流动力学异常者;②胸片检查心脏形态异常者;③心脏听诊闻及器质性杂音者;④心电图提示心律失常、ST-T段变化者。同时根据心电图提示，分析其心律失常的类型。

1.4 统计学方法 应用SSPS13.0统计软件，采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 普通心电图检出率和24 h心电图检出率比较 动态心电图检出率为73.91%，较普通心电图检出率(46.37%)高，χ2=9.79，P ＜0.05，具有统计学差异。

2.2 引起心律失常的主要原因以及检生率 室性早搏12例(23.53%)，其次为房颤11例(21.57%)，窦性心动过速9例(17.65%)，房性早搏7例(13.53%)，阵发性室上性心动过速5例(9.8%)，窦性心律不齐4例(7.84%)，交界性早搏4例(7.84%)，窦性心动过缓3例(5.88%)，各种类型的传导阻滞2例(3.92%)。

3 讨论

类风湿关节炎是一种结缔组织疾病，合并心脏异常多因发病隐匿而不被临床发现，多在尸检中发现。心脏异常包括心包炎、心瓣膜的损伤、心肌炎等，这些心脏疾病常引起心律失常，如阵发性心动过速、房性早搏、室性早搏等，危害生命。

心包炎是在类风湿关节炎患者中最常见的心脏疾病，常伴有心前区痛，主要为单纯纤维素性心包炎，也有慢性心包积液，其临床症状不明显，在听诊时可闻及心包摩擦音，心电图以及X线检查常无异常，无法察觉明显改变;在超声心动图检查中敏感性较高〔2〕。心脏瓣膜病变主要累积二尖瓣，其次为主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。主要由于类风湿肉芽肿在瓣膜中心部位沉积以及心内膜的慢性炎症引起，容易导致二尖瓣关闭不全。瓣膜受累主要有两个方面的原因，一是瓣膜的非特异性纤维化，二是心肌以及心瓣膜组织中出现类似皮下组织结节。心肌受累主要是呈非特异性弥漫性炎症改变，或者呈局灶性炎症改变，也有可能是肉芽肿样风湿小结形成所致。类风湿关节炎累及冠状动脉病变多见于广泛性血管炎的患者，多因为病变侵犯冠状小动脉，很少有累及到冠状动脉主干。偶有血栓形成，但是并没有粥样硬化斑块的存在，因为其主要的病变是血管壁以及周围血管的炎症细胞在血管壁沉着，才形成血栓。

心脏病变均可引起心律失常，然而在类风湿关节炎患者中发生心律失常最常见的原因是类风湿病变侵入心脏的传导系统。类风湿病变侵入心脏的传导系统，常会引起心脏传导阻滞，而因为其临床表现并不明显，因此并不被人注意，但是随着类风湿病变的逐渐加重，心脏传导系统的损伤也越来越严重，最终可能发生完全性房室传导阻滞。其主要的发病机制是因为类风湿病变引起类风湿肉芽肿，形成类风湿结节侵害传导系统，出现房室传导阻滞。部分完全性的传导阻滞可能发生在具有侵蚀的类风湿关节炎的风湿结节患者;有一部分类风湿关节炎的患者，甚至可能由最初的轻度束支传导阻滞逐渐发展成为高度房室传导阻滞〔3〕。

类风湿关节炎导致心律失常时，心脏的损伤主要分为直接伤害和间接伤害。直接伤害主要是类风湿性肉芽肿和非特异性改变，病理检查可见类风湿肉芽肿中含有免疫复合物和IgG，结节状，中心部位为纤维蛋白样坏死，周围有大量的成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等积聚，呈放射状排列，外周包裹单核细胞、淋巴细胞等;而非特异性改变则是由于抗原抗体复合物沉积于患者的心包、心肌以及瓣膜之间，从而导致胶原纤维发生变形，炎症细胞浸润，间质水肿。而间接伤害则是由于病变侵至肾脏，导致肾脏出现缺血性改变，继发了肾性高血压，导致肾衰竭，引发尿毒症，从而引起尿毒症性心包炎。类风湿关节炎引起的心脏疾病在早期常被忽略，尤其是心律失常更容易被忽略。因此当患者有下述情况时，应当格外注意有无发生心律失常。①类风湿关节炎有活动倾向，并且伴有血管炎症，风湿因子呈高滴度，血小板多，且有心脏疾病症状者;②有10年以上类风湿关节炎病史的患者，处于活动期，有心脏疾病临床表现并且排除了其他器质性损伤所致心脏疾病;③超声提示心包炎以及心脏瓣膜病而病因不明者〔4〕;④类风湿关节炎患者查出心脏疾病就应当注意有无心律失常。

在治疗老年类风湿关节炎所致心律失常时，控制心律失常并不是首要。首要关键是控制类风湿疾病。类风湿关节炎患者因为处于类风湿活动期〔5〕，应当采用大剂量的皮质类固醇激素治疗，要做到尽早治疗，合理规律的使用药物。根据心律失常的不同类型可给予不同的抗心律失常药物治疗，然而只有控制了类风湿关节炎患者的类风湿，才能够有效缓解心律失常。

1 谢正更.类风湿关节炎心脏病损害34例的临床分析〔J〕.医药与保健(下旬版)，2009，17(8)：54-5.

2 梁发杰，孟庆云.老年患者严重缓慢性心律失常188例临床分析〔J〕. 吉林医学，2011;32(15)：3050.

3 Galiutina OI，Bychak OV.Relationship of silent myocardial ischemia with the course of rheumatoid arthritis and hyperhomocysteinemia〔J〕.Lik Sprava，2011;21(1-2)：48-52.

4 Evans MR，Escalante A，Battafarano DF，et al.Carotid atherosclerosis predicts incident acute coronary syndromes in rheumatoid arthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2011;63(5)：1211-20.

5 Goulenok TM，Meune C，Gossec L，et al.Usefulness of routine electrocardiography for heart disease screening in patients with spondyloarthropathy or rheumatoid arthritis〔J〕.Joint Bone Spine，2010;77(2)：146-50.