人口老龄化背景下老年健康支持体系

2012-01-26刘玮玮贾洪波天津医科大学医学人文学院天津300070

中国老年学杂志 2012年16期

关键词：老年医学医疗保障社区卫生

刘玮玮贾洪波 (天津医科大学医学人文学院，天津 300070)

人口老龄化背景下老年健康支持体系

刘玮玮贾洪波1(天津医科大学医学人文学院，天津 300070)

人口老龄化;老年健康支持体系

为了应对人口老龄化所带来的老年人的健康问题，《中国老龄事业发展“十二五”规划》提出了在“十二五”期间大力推进老年健康支持体系的目标构想。如何实现这一目标成为社会各界关注的热点，本文通过分析我国老年健康支持体系存在的问题提出其发展对策。

1 老年健康支持体系的界定

WHO认为“健康不仅仅是没有身体的缺陷和疾病，还要有完好的生理、心理状态和社会适应能力。”因此，老年人的健康应该是涵盖老年人的生理健康、心理健康以及社会健康这三个方面。根据我国国情，可从宏观、中观、微观三个层次来界定老年健康支持体系的主体和内容。

从宏观层次来看，老年健康支持体系的主体为政府。我国的社会主义社会性质决定了政府在老年健康支持体系的建设和发展过程中起着主导作用，它主要通过制定老年人口医疗保障政策和制度、对老年人口投入医疗卫生资源等方式来保障老年人的健康。

从中观层次来看，老年健康支持体系的主体为社区、民间慈善组织、老年医学科学研究机构、从事老年产业的企业等企事业单位和非政府组织。根据发达国家几十年的探索研究，社区卫生服务对于维护和增进老年人健康，提供人性化、个性化、综合连续的基层卫生服务，有效地预防疾病，防治伤残、节约卫生费用，实现老年人的社会价值等方面具有重要意义〔1〕。因此社区应成为老年健康支持体系的重要主体之一。此外，民间慈善组织、老年医学科学研究机构、从事老年产业的企业等其他社会组织也是中观层次的老年健康支持体系主体。这些社会组织通过开展关爱老人志愿服务活动、研究老年医学科学、发展老年健康服务产业等方式来促进老年人健康目标的实现。

从微观层次来看，老年健康支持体系的主体为家庭。我国一直有着重视家庭的文化传统，老年人的健康离不开家庭支持，在我国经济不发达情况下家庭可谓社会医疗保障体系的基本单位。因此，家庭应成为老年健康支持体系的重要主体，而家庭对老年人的健康支持方式则主要表现为家庭对老人的关心与照料。

可见，老年健康支持体系是指政府、企事业单位、非政府组织、家庭等主体为了促进老年人生理、心理、社会健康等目标的实现而提供的资源、制度、服务、照料等因素的总和。具体而言，老年健康支持体系主要包括老年人口医疗保障制度、医疗卫生资源、社区卫生服务、关爱老人志愿服务活动、老年医学科学研究、老年健康服务产业、家庭对老人的关心与照料等。

2 我国人口老龄化现状与建设老年健康支持体系的必要性

人口老龄化是指一个国家或地区在一个时期内老年人口在总人口中的相对比例不断上升的现象和过程，一般60岁以上老年人口占总人口比例超过10%，或者65岁以上老年人口占总人口中的比例超过7%〔2〕。2010年我国第六次人口普查数据结果显示:我国65岁及以上人口占总人口数的8.87%，与2000年人口普查相比其比重上升1.91%;60岁及以上人口占总人口数的13.26%，与2000年人口普查相比其比重上升2.93%。与世界其他各国相比，我国人口老龄化主要呈现6个特征:第一，老年人口规模大;第二，老年人增长速度快，人口老龄化发展速度更快;第三，人口老龄化发展地区和城乡之间差异大;第四，中国人口老龄化是在严格控制人口增长的条件下加速出现的;第五，我国是在经济尚不发达的条件下，面对人口老龄化的;第六，我国人口老龄化基本上是家庭养老，是在缺乏社会养老传统的条件下到来的〔3〕。这种“未富先老”的现实给我国的社会经济发展带来很大的挑战，其中之一就是老年人口的健康问题。

老年人口是健康领域中的弱势群体，他们在生理、心理和社会适应性方面的健康功能和状态都不同程度地弱于青壮年，普遍出现功能衰退或障碍现象。例如，在生理健康方面，倪茹新等〔4〕对上海966例老年人进行了调查，其中558人患慢性病，患病率为57.8%，且12.7%的老年人伴随着两种以上的慢性病;在心理健康方面，孟琛等〔5〕对北京老年人的调查结果显示13.7%的老人患有明确的抑郁症状;在社会健康方面，薛兴帮等〔6〕对上海社区老人幸福度进行调查时发现，能够积极主动参加社会活动的老人仅9.8%，有一半老人从不参加任何团体活动。老年人的健康状况意义重大。首先，老年人的健康状况直接关系到老年人的生活质量。其次，老年人的健康状况对我国的社会经济发展具有重要影响，它不仅影响到国家的资金分配、投资和储蓄等问题，而且影响到劳动力问题以及和谐社会的构建〔7〕。由此决定了我国必须建设老年健康支持体系，以应对人口老龄化所带来的严峻挑战，实现健康老龄化。

3 我国老年健康支持体系存在的问题

由于我国步入老年型社会的时间不长，缺乏应对老年人健康问题的相关经验，再加上医疗卫生事业基础较为薄弱等因素，在老年健康支持体系的建设工作方面还存在不少问题，这主要表现为以下6个方面:

3.1 老年人医疗保障制度体系不健全对于老年人而言，我国医疗保障制度主要存在三大弊端:其一，覆盖面狭窄。据统计，在城镇，2006年底真正纳入两类医疗保障(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险)的老年人为4 125万，占城镇老年人口6 800万的66%〔8〕;在农村，由于新型农村合作医疗制度采取自愿参保方式，这容易把贫困群体排斥在外，而农村老年人的贫困率又高达1/6，其结果必然导致不少农村老年人无法享有医疗保险〔9〕。其二，保障水平低。目前我国医疗保障制度实行的是“低水平，广覆盖”原则，虽然它能在一定程度上缓解“因病致贫”、“因病返贫”的现象，但其对不同年龄人群均实行相同的报销比例及报销标准，这没有考虑到老年人医疗费用开支比较大的特殊需求。据调查，2005年我国老年人医药费用支出构成中，基本医疗保险(包括新农合)的比例仅占29.1%，其余部分只能通过老人自己、家属亲友、商业医疗保险等其他渠道解决〔10〕。另外，我国城镇居民基本医疗保险制度以及大部分地区的新型农村合作医疗制度采用“大病统筹”的模式仅报销住院费用，这也没有考虑到老年人“慢病多，长治疗”的特殊性，让门诊费用成为老年人的经济负担。其三，筹资公平性差。在城镇，我国的城镇职工基本医疗保险中的个人账户降低了医疗保险的公平性，这不仅造成在职职工和退休职工之间享受基本医疗保险的不公平，而且造成退休职工之间享受基本医疗保险待遇的不公平〔11〕。在农村，我国的新型农村合作医疗不分个人收入高低及年龄大小，均实行相同的缴费水平并享受相同的政府补偿，没有考虑老年群体的特殊性。另外，新农合的筹资方式采取以户为单位参加，一旦家人或在外打工的人员没有参加合作医疗，则家中老年人没有机会参加新型农村合作医疗。

3.2 政府对老年人的医疗卫生投入相对不足目前我国政府医疗卫生投入相对不足且其在卫生总费用中所占的比重逐年下降。根据卫生部统计，2006年我国卫生经费占GDP的比例为4.6%，人均政府卫生支出为38美元;而同一年美国卫生经费占GDP的比例为13.2%，人均政府卫生支出为3 076美元〔12〕。另外，1980年我国政府卫生投入占卫生总费用的比例为36.2%，1990年这一比例为25.1%，2000年这一比例为15.5%。也就是说从20世纪80年代开始到20世纪末，每年政府卫生投入大约降低1%。即使2003年由于“非典”疫情的影响，政府卫生投入占卫生总费用的比例又有所回升，但在2006年这一比例也不过是上升到18.1%〔13〕。一方面是我国政府卫生投入的相对不足及其在卫生总费用中所占比重的逐年下降，另一方面是我国老年人口的庞大基数及其逐年增加，这样势必造成老年人所能享有的医疗卫生资源相对贫乏的现实，而这一现象在农村地区尤为严重。

3.3 社区卫生服务发展滞后对老年人而言，我国社区卫生服务发展滞后主要表现在4个方面:其一，社区卫生服务利用率低。虽然社区卫生服务可以为老年人提供经济、便捷的卫生服务，但其利用率并不高。如祈秉先等〔12〕调查结果显示，昆明市老年人选择省级医院就诊比例为46.5%，选择社区卫生服务站就医的仅占1.6%。其二，社区卫生服务人才缺乏。由于社区卫生机构的医护人员待遇低、工资少、职称评定受限制，很多医务人员不愿意选择去社区卫生服务机构工作。既有人员总体素质较差、知识匮乏、技能欠缺，不能很好地满足老年人医疗保健需求。目前我国社区卫生服务体系严重缺乏适应老年人需求的全科医生、护士等社区卫生服务专业技术人员。其三，社区医疗设备匮乏。由于缺乏足够的经费，不少社区卫生服务机构无力购买配套的医疗设备，造成设备数量少甚至是缺乏，直接影响社区卫生服务工作的顺利开展。其四，社区卫生服务方式和内容不能满足老年人的实际需求。在服务方式上，目前大多数社区服务机构主要采取门诊方式提供卫生服务，没有考虑到老年人行动不便而应该采取主动上门服务的方式;在服务内容上，很多社区卫生服务机构主要提供医疗和预防方面的服务，没有全面拓展社区卫生服务的内涵。

3.4 老年医学科学研究相对落后我国老年医学科学研究落后主要体现在缺乏高水准的老年病研究机构、康复医学发展相对缓慢、衰老机制的研究薄弱且投入不足等方面。仅以衰老研究为例，2000年高影响因子(＞10)的衰老研究相关论文中美国约占总数的2/3，由于原创性成果不多，我国衰老相关高影响因子的论文几乎空白〔14〕。

3.5 老年健康服务产业较为薄弱我国老年健康服务产业的发展潜力巨大。然而，由于认识不到位、政策扶持不够以及产业起步较晚等因素，我国的老年健康服务产业总体状况较为薄弱，其发展步伐落后于人口老龄化趋势和经济发展水平。目前我国老龄市场需求每年达4 000亿元，但目前每年为老年人提供的产品和服务不足1 000亿元，供需反差巨大〔15〕。

3.6 家庭对老年人的照顾不周由于家庭结构的变革，我国家庭日趋小型化，独生子女家庭不断增加，妇女广泛就业，老年人寿命相对延长，从而形成了大量的“空巢”老人家庭。据统计，2000年全国65岁以上老人中，“空巢”户占13.33%，独居老人占12.23%，仅此两项相加，就超过了25%。在这样的家庭中，老人没有子女陪伴，得不到应有的日常照料和生病护理，其健康状况直接受到影响。即便是那些能够与子女生活在一起的老人，由于目前我国处于社会转型时期，市场竞争的加剧、工作压力的增加以及生活节奏的加快使得年轻一代可能没有足够的时间、精力甚至是经济能力去照顾老人。

4 我国老年健康支持体系的完善对策

我们应采取相关措施，从观念、制度、政策、资源等各个方面解决我国老年健康支持体系存在的问题，以促进其完善，实现健康老龄化。

4.1 完善老年人口医疗保障制度体系其一，完善基本医疗保险制度。应该考虑老年人口就医的特殊性，适当提高参保老年人基本医药费用报销比例，差别化对待老龄人口人均缴费和政府费用补偿模式，逐步取消新农合以家庭为单位的筹资方式，扩大医保报销范围，同时做好基本医疗保险中异地就医管理工作，解决老年人口的异地就医问题;其二，构建多层次的医疗保障制度体系。我国需要构建多层次的医疗保障制度体系，形成以基本医疗保险为基本保证、社会医疗救助为托底，退休职工大病医疗保险、互助医疗基金、老人专项医疗基金为补充的“五位一体”的老年人口医疗保险。这样不仅能够多渠道解决老年人口的医疗费用问题，而且为那些无经济来源、无依无靠的老人提供了医疗保障。其三，加快老年人口医疗保障制度的立法步伐。通过立法为老年人口医疗保障制度的推行提供法律保证，在执行过程中做到有法可依，这样就能确保老年人口医疗保障制度的权威性，有效保护其医疗保障权益。

4.2 加大政府对老年人口的医疗卫生资源投入政府首先应在观念上对其予以高度重视。在经济条件许可的情况下，政府应尽可能增加对老年人口的医疗卫生资源投入，大力开发老年卫生领域人力资源，积极改善老年医疗设施和健康环境，全面确保老年医疗卫生事业发展所需的资金，为老年人健康目标的实现提供人力、物力、财力的强大保障。在加大投入的基础上，政府还应改变“重医疗轻预防”、“重城市轻农村”的投入倾向，实现医疗卫生资源的公平性分配及可持续发展。

4.3 提高社区卫生服务体系对老年人的服务能力第一，提高社区卫生服务机构成为医疗保险定点单位的比例。老年人之所以不愿去社区卫生服务机构就诊的首要原因在于很多社区卫生服务机构不是医疗保险定点单位，因此政府应制定相应的政策，将符合条件的社区卫生机构作为基本医疗保险定点单位，引导社区居民合理利用卫生资源，提高社区卫生服务的利用率。第二，改善社区卫生服务工作人员待遇。政府应提高社区卫生服务工作人员的薪酬、福利水平，减少职称评定上的限制，同时为他们提供良好的再培训机会，这样不仅能吸引更多的医疗卫生人才来社区工作，同时也能使既有工作人员安心工作、提高素质。第三，培养全科医学人才。由于老年人的病因是多种多样，因此需对现有社区卫生服务人员开展全科医学知识系统培训，同时加强医科院校的全科医学学科建设，为社区培养高学历的全科医学人才，从而更好地为老年人提供卫生保健服务。第四，加大社区卫生服务投入。政府应加大社区卫生服务投入，将社区卫生服务和老年卫生保健纳入政府实事工程。第五，转变社区卫生服务模式。社区卫生服务人员应改变坐堂行医的习惯，培养上门服务的观念，为行动不便的老年人提供上门出诊、社区护理等服务。第六，全面落实社区卫生服务功能。当前除了进一步加强社区卫生服务的医疗和预防功能之外，还应全面落实疾病护理、临终关怀、健康教育、心理护理、老年保健、老年康复、定期体检、建立健康档案等其他社区卫生服务功能，为老年人提供全方位的服务。

4.4 加强老年医学科学研究政府应制定有助于老年医学科学研究的相关政策，加大对老年医学的科研投入，提高对老年医学科学研究的资助项目比例，确保研究费用，培养研究人才，建设高水平研究机构，从而为老年医学科学研究营造良好的环境。科研机构及人员则应大力加强老年医学教育学科建设，不断提高自身科研水平，逐步实现技术创新。

4.5 发展老年健康服务产业第一，加大宣传力度，让社会各界充分认识老年健康服务产业的发展前景和现实意义，借助电视、广播、报纸、网络等媒介，采用开办老年专栏、专版、专题报道等多渠道方式，积极宣传发展老年健康服务产业的重要意义。第二，引导老年人的消费行为，使其养成“花钱买健康”的消费观念。对此除了媒体的宣传之外，更需要厂商根据老年人的生理心理特点及其实际需求，开发出真正适合老年人的健康服务产品和项目。第三，出台相关扶持政策，为老年健康服务产业的发展提供制度保障。政府在制定国民经济发展规划时应将老年健康服务产业列为优先行业，同时出台老年健康产业发展所需的财政支持、税费减免、信贷优先、融资渠道、简化申报审批手续等具体优惠政策，对积极参与该产业发展的企业从政策上予以适当的倾斜，从而吸引更多的社会力量加入到这个行业。第四，加强市场监管，为老年健康服务产业的发展培育良好的市场环境。政府应加强对老年健康服务产业市场的监管，以维护老年健康服务产业市场的安全稳定，为老年健康服务产业的发展提供良好的市场环境。

4.6 培养尊老、敬老、养老、助老的社会风尚一是要弘扬孝亲文化，加强家庭美德建设，让子女从小就懂得孝敬父母等长辈，成年子女不仅要在物质上给予扶助，而且要关注老年人的精神需求;二是要加强社会宣传活动，深入开展关爱老人志愿服务活动，增强全民的敬老爱老意识;三是要加强老年教育，通过开展健康教育、文体活动等各种形式，帮助老年人养成健康的生活方式，增强其生理、心理调适能力，延缓大脑等生理器官的老化，使其生活质量得到提高，最终实现健康长寿。

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