老年上消化道出血患者278例

李捷壮 (河源市人民医院内三科，广东 河源 517000)

老年上消化道出血患者278例

李捷壮 (河源市人民医院内三科，广东 河源 517000)

老年人;上消化道出血;消化性溃疡;胃癌;胃镜检查

老年性上消化道出血为常见的危重病，可分为慢性隐匿性出血和急性大量出血。急性大量出血是指在短时间内失血量大于1 000 m l或全血量的20%，主要临床表现为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量急剧减少引起的周围循环衰竭，是较为常见的急症，病死率高达10%，60岁以上急性大量出血患者的病死率高达30% ～50%〔1〕。本文分析老年上消化道出血的临床特点，及时做出有效处理，对抢救患者生命至关重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2010年12月我院的上消化道出血患者1 054例，其中老年患者278例，其中男163例，女115例，男女之比1.42∶1，年龄60 ～88〔平均(71.8 ±11.2)〕岁。中青年组共776例，其中男465例，女311例，男女之比1.50∶1，年龄14～58〔平均(45.6±12.9)〕岁。

1.2 诱发因素 服用非甾体抗炎药如肠溶阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等，老年组89例，中青年组127例;服用类固醇激素者，老年组21例，中青年组53例;饮酒者，老年组52例，中青年组87例;剧烈呕吐者，老年组3例，中青年组16例;饮食不当者，老年组5例，中青年组12例。无明显诱因者，老年组1例，中青年组2例。

1.3 初始症状 入院时以呕血为首发症状者，老年组65例;中青年组155例;以呕血兼黑便为首发症状者，老年组53例，中青年组136例;以黑便为首发症状者，老年组160例，中青年组485例。老年组中失血性休克42例，中青年组中失血性休克79例。两组患者均伴有不同程度的头晕、乏力、面色苍白、出汗等症状。

1.4 伴随疾病 老年组主要伴发病有高血压30例，冠心病25例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病14例，脑血管病28例，肾功能不全9例、风湿病10例、肺结核2例。中青年组伴糖尿病22例，高血压45例，冠心病30例、脑血管病36例，肾功能不全18例，风湿病16例、肺结核9例。老年组中有的患者伴发两种或两种以上疾病，按伴发疾病例数统计，老年组伴有并发症的发生率为53.96%(150/278)，明显高于中青年组的22.68%(176/776)。

1.5 出血原因 全部患者入院后24～72 h内行胃镜检查，必要时病理确诊。278例老年组:消化性溃疡126例(45.3%)，其中胃溃疡59例，十二指肠球部溃疡40例，复合性溃疡16例，吻合口溃疡11例;糜烂性胃炎57例(20.48%);胃癌50例(17.93%)，食管癌18例，吻合口癌变9例;食管和(或)胃底静脉曲张14例，胃窦黏膜下血管畸形2例。776例中青年组:消化性溃疡455例，占58.6%，其中十二指肠球部溃疡258例，胃溃疡123例，复合性溃疡53例，吻合口溃疡21例;食管和/或胃底静脉曲张118例，占15.2%;糜烂性胃炎101例，占13.0%;胃癌58例;贲门黏膜撕裂综合征16例;吻合口癌变12例;食管癌9例;黏膜下血管畸形5例;2例未检查出明确的出血原因。

1.6 再出血率 老年组再出血48例(17.27%)，其中消化性溃疡26例，胃癌15例，食管静脉曲张5例，其他2例;中青年组再出血65例(8.38%)，其中消化性溃疡35例，食管静脉曲张18例，胃癌7例，其他5例。老年组再出血率高于中青年组。

1.7 治疗 患者入院后平卧休息，密切监测生命体征，保持呼吸道通畅，贫血严重或低血压者给予吸氧，活动性出血患者予以禁食;有输血指征者予以输红细胞悬液治疗、纠正休克;并发病给予相应治疗。常规予以奥美拉唑40 mg静滴，2次/d;呕血者加用奥曲肽0.1 mg静滴，1次/8 h，根据病情变化调整药物剂量及天数。待生命体征平稳后行胃镜检查。

1.8 疾病转归 老年组治愈226例，转外科手术36例，死亡20例，其中术中或术后死亡6例，自动出院6例，死亡原因多为巨大溃疡并见裸露血管、反复多次的食管静脉曲张破裂出血和恶性肿瘤引起难以控制的大出血，其中死于失血性休克14例，呼吸衰竭2例，多脏器衰竭2例，肝性脑病2例，死亡率达7.19%。中青年组转外科手术53例，死亡27例，其中术中或术后死亡8例，自动出院12例，死亡原因为失血性休克18例，肝性脑病3例，心功能衰竭2例，呼吸衰竭2例，多脏器衰竭1例，肾衰竭1例，死亡率达3.48%。

2 讨论

老年人由于血管老化，其生理功能衰退，主要器官代偿功能较差，还伴随各种慢性病，临床表现与中青年相比有不同特点。老年人上消化道出血症状不典型，可分为慢性隐匿性出血和急性大量出血，前者常无明显胃肠病史和症状，早期易被忽视，可表现为由失血引起其他脏器损害的征象，部分病例出血前可无先兆〔1〕。另一方面老年人机体耐受能力差，急性大量出血时，容易导致低血压和失血性休克，诱发或加重伴随病，特别是心脑血管疾病，病死率高。老年人上消化道出血病因较为复杂，本组老年人消化性溃疡的发病率仍最高，其中可能与下列因素有关:(1)老年人常合并血管硬化及心肺肾功能不全，循环功能减退，血液黏稠度增加、胃黏膜血流缓慢，导致防御功能降低，造成胃黏膜慢性缺血、缺氧，导致黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡形成而出现消化道出血〔2〕;(2)随着年龄的增长，非甾体类解热镇痛药(NSAID)相关性溃疡的发生率增加，NSAID类药物可抑制胃黏膜前列腺素前体磷脂转化为前列腺素，并抑制胃黏液的合成和胃十二指肠黏膜碳酸氢盐的分泌，削弱黏液-碳酸氢盐屏障，从而削弱黏膜屏障抵御侵袭因素的能力，阻碍黏膜修复与溃疡愈合。NSAID类药物能影响血小板的凝血功能，促使糜烂黏膜出血。NSAID类药物还能增加老年人消化性溃疡并发症的发生率，使老年人消化性溃疡的死亡率增加2%～4%〔1〕。因此，老年人在合并有骨关节病、脑血管疾病、冠心病而使用上述药物时应在医师指导下用药，对于长期服用NSAID类药物的消化性溃疡患者，需同时服用质子泵抑制剂，并密切注意消化道症状及粪便颜色，以降低药源性上消化道出血的发病率。(3)幽门螺杆菌(Hp)感染〔3〕。(4)糖皮质激素、吸烟、酒精等均可引起消化性溃疡导致出血。糜烂性胃炎也是老年患者上消化道出血重要原因，主要是由于炎性因子及其他致病因子如NSAID类药物、激素、酒精长期浸润对胃黏膜造成不同程度的损害，引起胃黏膜充血、水肿甚至糜烂，老年患者微循环障碍，导致血液循环不同程度障碍，血管弹性下降，易出现小血管破裂出血。本研究老年人组胃癌比中青年组检出率高，胃溃疡出血应特别警惕胃癌出血，应反复多次胃镜及活组织检查，以免误诊，延误治疗。食管胃底静脉曲张/门脉高压性胃病，是由于肝硬化或下腔静脉血管病变导致门脉系统血液回流受阻，造成门脉压明显增高而引起胃十二指肠病变，甚至出血。故肝硬化患者进食应避免粗糙坚硬等物，绝对禁酒，同时注意休息，避免劳累，预防再出血。吻合口炎或溃疡、食管癌、胃部血管畸形、憩室等均可导致老年人上消化道出血，均不容忽视。

内镜检查是老年人上消化道出血病因诊断的关键，是必不可少的手段，多主张在出血后24～48 h内进行，并需待患者生命体征平稳，有内镜检查禁忌证者不宜作此检查。本研究资料中老年人患者因生命体征不稳定，推迟至出血后72 h内检查。老年人上消化道出血的内科处理原则与中青年人基本相同。特别是大量出血，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施。内科治疗无效且有明确手术指征者，及早手术治疗。在抢救老年人上消化道出血方面，笔者有如下体会:①积极补充血容量，恢复重要脏器的血流灌注。②安全补液，不能盲目扩容，否则容易发生左心衰竭。经快速补液后血压回升到90 mmHg以上时，即可减缓输液速度。有条件者最好进行中心静脉压监测，以指导补液扩容。③有效的药物止血治疗是整个治疗的重要环节。各类抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板凝集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。选用质子泵抑制剂，生长抑素类及其类似物，是控制急性出血安全有效的药物。④内镜直视下应用各种止血技术和止血夹。药物及内镜下止血无效者或诊断不明确的活动性出血者，尽快手术治疗。⑤在出血停止后，应适当延长与加强其病因治疗。

老年人上消化道出血症状不典型，消化性溃疡仍是其主要原因;老年人伴随疾病及并发症多，脏器储备功能差，预后不良，再出血率及病死率高。对其伴随疾病要引起重视，加强并发症处理，维护好全身其他重要脏器功能，尽可能降低其再出血率和死亡率。如条件允许，可对老年人群定期做健康检查，早期开展胃镜检查，及早发现、及早治疗，提高老年人的生活质量。

1 陈灏珠.实用内科学〔M〕.第12版.北京:人民卫生出版社，2005:1866-77.

2 邓大才，彭芊芊，王伟飞.老年人上消化道疾病胃镜检查结果分析〔J〕.中国内镜杂志，2002;8(8):36-7.

3 戴文华.老年性上消化道出血的临床分析研究〔J〕.亚太传统医药，2010;6(1):90-1.

R573.1

A

1005-9202(2012)16-3535-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.095

李捷壮(1971-)，男，副主任医师，主要从事消化内科疾病的诊治工作。

〔2012-04-20收稿 2012-05-13修回〕

(编辑 袁左鸣)