宫洪涛教授用地黄饮子治疗小脑萎缩2例

董跃辉 孟 闯

1．河南中医学院2009级研究生，郑州4500002．河南中医学院2008级研究生

《外台秘要》、《圣济总录》、《伤寒总病论》、《医方类聚》、《证治准绳》、《医林纂要》等典籍中分别记载了大约9首地黄饮子同名方。现选《圣济总录》卷五十一“地黄饮”方：熟干地黄（焙），巴戟天（去心），山茱萸（炒），石斛（去根），肉苁蓉（酒浸，切，焙），附子（炮裂，去皮脐），五味子（炒），官桂（去粗皮），白茯苓（去黑皮），麦门冬（去心焙），菖蒲，远志（去心）。方中以熟干地黄、山茱萸滋补肾阴；巴戟天、肉苁蓉温壮肾阳，四药共用为君。附子、官桂温养下元，摄纳浮阳，引火归元；石斛、麦门冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水济火，均为臣药；佐以菖蒲、远志、白茯苓化痰开窍，交通心肾；以生姜、大枣为引，调和诸药，功兼佐使。本方标本兼治，阴阳并补，上下同治，而以治下治本为主。诸药合用，使下元得以充养，浮阳得以摄纳，水火既济，痰化窍开而“喑痱”得愈。是故本方历来被尊为治“喑痱”之名方。笔者导师宫洪涛教授临证时更是善于运用此方滋阴补阳、化痰开窍之功效，将其应用于治疗小脑萎缩后出现的肢体动作不协调、书写困难及舌体强硬、构音不清，进食或饮水时容易呛咳等病症，切其病机，往往奏效甚佳。现将笔者随师侍诊所见之验案两则介绍如下。

例1．患者，女，57岁，2010年4月8日初诊。家属代主诉：步态不稳伴口齿不清半年。半年前无明显诱因逐渐出现步态不稳，向左侧倾倒，左手活动欠灵活，并伴有口齿不清，饮水时偶有呛咳。平素怕冷畏风、多汗，饮食一般，睡眠较差，二便尚调。近期性格改变，烦躁易怒。诊见：神志清，精神不佳，面红，足冷，舌淡红，苔黄腻，脉沉弦微数。眼震（－），软腭上抬受限，左侧明显，悬雍垂偏左，咽反射消失。其他脑神经检查无异常。四肢肌力肌张力正常，无肌肉萎缩及肌束震颤，无不自主运动。指鼻试验（＋），跟膝胫试验（＋），左侧更明显，Romberg征（＋）。双侧肱二头肌腱反射活跃，双侧Hoffman征（＋），双Babinski征（－）。脑膜刺激征（－）。脑干诱发电位，各波分化良好，PL、IPL正常范围，重复性尚可。MRI示左侧小脑半球小片软化印象：左侧小脑多发脑萎缩。西医诊断：小脑萎缩；中医诊断：肝阴不足，肾阳虚衰证。治以滋阴疏肝，温阳开窍。方选地黄饮子化裁。处方：熟地黄20g，巴戟天20g，山茱萸10g，紫河车20g，鹿角胶10g，鳖甲（先下）15g，旱莲草30g，柴胡15g，枳壳12g，石斛15g，肉苁蓉20g，五味子12g，白茯苓15g，麦门冬20g，菖蒲15g，远志12g。上药以生姜3片，大枣5枚为引，取清水适量，用砂锅煎煮3～4次，共取药汁800ml，每次取150～200ml，温服，每天3次，每日1剂。服用1个月后畏风、睡眠差症状得到改善，继服20剂，烦躁易怒症状消失，情绪和缓，饮水呛咳较少发生。上方去柴胡、枳壳，继服3个月，口齿不清好转，能清楚表达。服药1年后步态不稳症状得到控制。

例2．患者，男性，26岁，2010年9月12日初诊。主诉：进行性动作不稳2年，言语含糊、饮水呛咳1年余。2年前无明显诱因逐渐出现动作笨拙、缓慢，四肢略僵硬，双手取物不能，不能完成系扣、持筷进餐等动作，经常跌倒，需人扶行，无肢体抖动、乏力、抽搐、麻木等，记忆力尚可。1年前逐渐出现言语含糊、断续不清，吃饭、喝水时有呛咳，易发脾气，伴有不自主的哭、笑。曾在外院住院，给予多巴胺类药物无明确效果。出院至今服用美多巴及其他改善脑循环、神经营养药物亦无明显改善，遂来就诊。诊见：神志清，精神一般，面色白。颅神经：对光反射灵敏，额纹对称，双侧咽反射略减弱，伸舌居中。肌力：双下肢肌力5－级，双上肢肌力5级。肌张力：四肢肌张力轻度增高。共济运动：双侧轮替运动、左侧跟膝腱运动笨拙，指鼻试验欠稳准。四肢腱反射略活跃；双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。双侧Babinski征、右侧Hoffman征阴性。步基宽，Romberg征阳性。眼震电图：前庭中枢异常。视辨距不良，水平跟踪异常，视动异常，双侧前庭反射减弱。EMG：未见神经源性和肌源性损害。头颅MRI结果示：矢状位下加权图像见脑桥及橄榄变小，桥前池与延髓前池增宽，萎缩，轻度普遍脑萎缩改变。西医诊断：橄榄桥小脑萎缩症。平素性格内向，不爱活动，喜坐、卧，易汗出，活动后尤甚；恶寒，小腹发凉，冬季睡时整夜双足不暖；食欲一般，饮食喜辣。多梦、易醒；大便每天1次，大便排解正常，小便时而清淡时而色黄。舌体胖大有齿痕，舌尖红，苔白腻，脉沉细弱。诊为肾精不足，痰蒙脑窍证。治以补肾填髓，健脾化痰，益脑开窍。方选地黄饮子化裁，处方：干地黄20g，山茱萸20g，紫河车20g，鹿角胶10g，巴戟天15g，肉苁蓉20g，石斛15g，白茯苓15g，白术12g，麦门冬20g，石菖蒲12g，佩兰12g，远志12g，五味子12g，半夏12g，陈皮15g。上药以生姜3片，大枣5枚为引，取清水适量，用砂锅煎煮3～4次，共取药汁800ml，每次取150～200ml，温服，每天3次，每日1剂。服用15剂后，多梦、易醒症状有所改善，余无明显改善。继服20剂，睡眠质量提高，可整夜安睡，情绪和缓，易怒、发脾气次数减少。上方去陈皮、半夏继服3个月，饮食改善，有食欲，食量增多，面色红润，饮水呛咳较少发生。效不更方，服药至今，言语含糊、断续得到改善，强哭、强笑较少出现，四肢僵硬有所好转，行走跌倒次数减少，基本可做系扣、持筷动作。嘱其继服，定期复诊。

按：小脑萎缩又称脊髓小脑萎缩症，是一种家族显性遗传神经系统疾病，病理改变常涉及小脑、脊髓和脑干变性。这类患者发病后多表现为行走的动作摇晃，肢体僵硬或萎软，随意运动不协调，肌肉萎缩，吞咽、发音困难等症状，且病程呈进展性。西医学多投以营养神经药物治疗，疗效不确切。中医学对此病无统一病名认识，但据其具体症状体征，多属“痿证”、“风痱”、“喑痱”范畴。《诸病源候论·风病诸候》载：“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱，一臂不随者，风痱也。”《圣济总录》曰：“喑痱之状，舌暗不能言，足废不能用。”认为此病病位在脑，病本在肾，治疗的关键在于补肾、益髓、益气、活血、豁痰、开窍。笔者导师认为，肾精不足乃本病发病之始，以肾阳虚损为本，痰瘀留滞髓窍，闭阻脑络为标，虚实夹杂，临床表现复杂，病机变化多端，治疗中应行王道，调整机体平衡，逐步推进，不求速功，只可缓图。临证须分清缓急，急则治标，缓以治本，同时应结合患者基本状态和原发病的特点辨证施药。针对本病的病因病机，导师认为本病治疗方面应该以补肾化痰、醒脑开窍为主。其补肾主方喜用地黄饮子加减。痰瘀之象较重时，急则治其标，以芳香化湿、豁痰祛瘀为主，用佩兰、石菖蒲芳香辟晦、化浊开窍更能化痰湿；《医方集解》言“治痰通用二陈”，故配以燥湿化痰、理气和中之二陈；配合白术、大枣以补脾健脾而痰湿自化，大枣同时能调和诸药。痰瘀不显而机体虚损本象现，有筋络不和，肢体僵硬，舌喑不语，饮则呛咳等症，当治以图本，以补肾健脾、益气温阳、化痰熄风为主。常用紫河车、鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天助命门补肾气；熟地黄、山茱萸滋肾填髓；石菖蒲、远志、五味子宣窍安神。取地黄饮子充养下元，固摄元阳，阴阳双补之功，缓缓图之，则诸证渐愈。