环磷酰胺治疗狼疮性肾炎所致心脏毒性1例

闫 喆，杨 林，张春霞

（河北医科大学第二医院 肾内科，河北 石家庄 050000）

1 病历资料

患者：男，51岁，因下肢水肿3月，胸闷气短，不能平卧3 d于2010年5月30日入院。3个月前出现双下肢水肿，伴乏力、食欲减退，查尿常规蛋白（++），潜血（+++），尿蛋白定量：1.27 g/d，血红蛋白77 g/L，血肌酐 168μmol/L，血白蛋白 29.6 g/L，抗核抗体及抗双链-dna均阳性，心脏超声左心增大，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，少量心包积液。肾活检病理诊断Ⅲ型狼疮性肾炎，自2010年4月28日开始予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg冲击3 d，并以后40 mg静点1次/d，水肿减轻，食欲好转。半个月内分4次静点环磷酰胺1.6 g，随后出现胸闷、气短加重，不能平卧，尿量减少而转入我院。既往体健。查体：T 37.8℃，P 90 次 /min，R26 次 /min，Bp 120/50mmHg，神清，贫血貌，端坐位，双肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音。肝脾未及，双下肢中度水肿。血常规：WBC 6.7×109/L，N87.3%，RBC 3.1×1012/L，HGB 75.8 g/L，PLT 174×109/L；尿潜血（++）蛋白（++）；尿沉渣：红细胞135个/μL，白细胞10个/μL，可见颗粒管型；禁水8 h尿渗透压558MOSM/（kg·H2O）；24 h尿蛋白定量0.83 g/d；心肌酶：肌红蛋白（MYO）38.11 ng/mL及乳酸脱氢酶（LDH）267.0 u/L稍高。白蛋白33.6 g/L，尿素氮14.3 mmol/L，血肌酐109.1μmol/L。补体C30.61 g/L，C40.12 g/L降低，肝功、电解质、血脂、免疫球蛋白正常。抗心磷脂抗体阴性。胸片：两肺纹理增多，胸腔积液，心脏略大。心电图：窦性心律，房性早搏（成对），TⅠ～aVL、V5、V6低平。心脏超声：左室内径58mm、室间隔10mm、左室后壁14mm、射血分数53%，结果为左心扩大伴二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全，少量心包积液。诊断为Ⅲ型狼疮性肾炎（A/C），心力衰竭，入院后给与强心利尿，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，1次/d静点，病情好转，胸闷气短减轻，尿量600～800mL/d，于2010年6月12日给予环磷酰胺0.6 g静点，于次日又出现胸闷气短，逐渐加重，端坐呼吸，偶咳嗽，咳白痰，查体：T 36.5℃，P 106次 /min，R27次 /min，Bp160/100mmHg，贫血貌，双肺可闻及湿啰音，心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，肝肋下3 cm可触及，质中等，无压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未及，双下肢中度水肿。心肌酶：CKMB 36u/L，CK 205 IU/L，MYO 164.09 ng/mL，LDH 351 IU/L，α-HBDH 264 u/L较前增高。B型脑钠肽（BNP）4230 pg/mL（正常＜100 pg/mL）。心电图：窦性心动过速伴二度房室传导阻滞，TⅠ、ⅡV4～V6低平。心脏超声：左室内径57mm、室间隔10mm、左室后壁14mm、射血分数52%，结果为左心扩大伴二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全，少量心包积液。胸片：两肺纹理增多、增粗。痰培养无致病菌生长。给予强心利尿同时，予以盐酸曲美他嗪片20mg，2次/d口服、乙酰半胱氨酸泡腾片0.6 g，1次/d冲服及还原型谷光甘肽1.2 g，1次/d静点，改善营养心肌，心衰明显减轻好转。

2 讨论

环磷酰胺是治疗狼疮性肾炎常用药物，常见副作用有骨髓抑制、感染、胃肠道反应、出血性膀胱炎、肝功能损伤、性腺抑制、继发肿瘤等。CTX所致心脏损伤鲜有报道。该患者在2次应用CTX后，狼疮性肾炎好转，出现心衰症状、严重心律失常，心肌酶较前增高，考虑是CTX引起的心脏损伤。CTX的心脏毒性多发生在大剂量使用时[1.5 g/（m2·d）×2 d]，可出现致死性充血性心力衰竭[1]。组织学表现为急性心包炎、出血性心肌炎以及间质水肿等改变，导致左室舒张功能下降。心肌酶、心电图及超声心动图是检测CTX早期心脏损伤很好的手段[2]。动物实验表明口服谷氨酰胺可以增加心肌谷胱甘肽水平而对抗CTX所致心脏毒性[3]。另外，肉毒碱缺乏可能是环磷酰胺诱导心肌毒性的危险因素，应用左卡尼丁可以阻止心肌损伤进展[4]。本病例仅用常规剂量CTX即引起严重心衰，可能也与其治疗前就有心脏病变有关。虽然目前尚无检测CTX心脏损伤的特异性指标，但对于高危病人监测心电图、超声心动、心肌酶、肌钙蛋白等指标变化有助于早期发现CTX的心脏损伤。

[1]KATAYAMA M,IMAI Y,HASHIMOTO H,et al.Fulminant fatal cardiotoxicity following cyclophosphamide therapy[J].J Cardiol,2009,54(2)：330-334.

[2]TANIGUCHI I.Clinical significance of cyclophosphamide-induced cardiotoxicity[J].Intern Med,2005,44(2)：89-90.

[3]TODOROVA V,VANDERPOOL D,BLOSSOM S,et al.Oral glutamine protects against cyclophosphamide-induced cardiotoxicity in experimental rats through increase of cardiac glutathione[J].Nutrition,2009,25(7-8)：812-817.

[4]FATANI AG,DARWEESH AQ,RIZWAN L,et al.Carnitine deficiency aggravates cyclophosphamide-induced cardiotoxicity in rats[J].Chemotherapy,2010,56(1)：71-81.