620例子宫内膜间质肉瘤临床特征的系统评价

谷 旸，周 欣

（中国医科大学附属盛京医院 妇产科，辽宁 沈阳 110004）

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是较少见的子宫间叶恶性肿瘤，起源于子宫内膜间质细胞，临床特征无特异性，不易与其他子宫或卵巢良恶性肿瘤相鉴别[1]。2002年WHO[2]女性生殖器官肿瘤组织学分型将ESS分为低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）和高度恶性子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma，HGESS）两种亚型。临床上，ESS多见于育龄期或绝经前期妇女，青春期及儿童很少发生，绝经后偶有发生，它无特殊症状或体征，发病年龄与其他良恶性子宫肿瘤无明显差异，故术前诊断困难、误诊率高，导致预后较差[3]。因此，本研究针对ESS临床特征相关研究进行系统评价，以明确ESS基本临床特征、诊断和治疗方法及预后情况，为临床准确诊断ESS、改善患者预后提高科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索CBM、万方、维普及CNKI数据库，检索年限从建库至2011年1月，并追查了所有纳入文献的参考文献。对纳入研究的参考文献进行检索以获取补充资料。全面收集有关ESS临床特征的相关临床研究。文献检索策略采用主题词和自由词结合的原则，检索词包括：子宫内膜间质肉瘤、子宫肉瘤、临床特征、临床分析等。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 ①研究类型：有关ESS临床特征的相关临床研究；②子宫内膜间质肉瘤临床诊断明确；③所有研究的“金标准”均为病理组织学或细胞学活检；④纳入研究样本量大于15例。

1.2.2 文献排除标准 ①文摘、综述、讲座、述评文献、会议论文及学位论文；②数据资料有误或数据不完整无法提取相关数据资料；③无明确“金标准”或病例组患者未经“金标准”证实；④重复发表的文献。

1.3 数据提取

由两位研究者分别独立提取文献信息，其中包括研究作者、发表时间、平均年龄和范围、病例数、诊断标准、组织学类型、临床分期、治疗方法、预后生存期等。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。

1.4 质量评价

由两位研究者分别对纳入研究进行文献质量评价，评价项目包括以下10项：①病例数是否大于30例；②诊断标准是否明确；③患者来源、平均年龄等基线特征数据是否明确；④患者组织学类型是否明确；⑤患者临床分期是否明确；⑥患者临床症状资料是否完整；⑦患者治疗情况是否清楚；⑧患者预后生存期数据是否详细；⑨研究局限性是否描述；⑩研究结果临床应用价值是否阐述。以上每条均为1分，最高10分，最低0分，分值越高，文献质量越好。

1.5 数据分析

本研究中定性数据资料采用描述性系统评价方法进行评价；定量数据采用Review manager和STATA 9.2软件进行数据处理。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征

最初检索到相关文献103篇，经过阅读文题及摘要后，排除综述类文章及信件，筛选得到60篇文献，仔细查阅全文后。严格根据纳入排除标准筛选，20篇文献[4-23]符合纳入标准，其中包括620例ESS患者（见图1）。纳入的20篇文献发表年限在2000～2009年；所有患者均经病理组织学或细胞学证实为ESS；纳入研究的金标准病理组织学或细胞学活检；所有纳入研究均提供了较完整的临床特征资料（见表 1）。

附图 文献筛选流程图

2.2 临床特征

本研究纳入的20篇文献共计入组620例ESS患者，其中包括417例（67.3%）LGESS患者，145例（23.4%）HGESS患者及58例（9.4%）其它类型患者。入组ESS患者中位年龄45岁，平均40～50岁，多数为育龄期（≥18岁）和绝经前期（≤55岁）女性。ESS患者临床分期以I～III期患者居多，IV期患者比例相对较少；入组的620例ESS患者中有明确临床分期者415例，其中I期241例（58.1%），II期65例（15.7%），III期 72例（17.3%），IV期 37例（8.9%）。本研究入组的620例患者中，月经不规律患者354例（57.1%），腹痛患者70例（11.3%），腹部或盆腔包块患者73例（11.8%），宫颈赘生物或阴道脱出物患者27（4.4%），其他症状发生率均低于5.0%。

2.3 治疗方法

ESS的治疗主要以手术、化疗和放疗为主，内分泌治疗和生物治疗应用相对较少，以手术为基础的综合治疗如手术联合放疗或化疗仍是首选[24]。本研究纳入的620例ESS患者中98.9%接受了以手术为基础的综合治疗，32.4%的患者接受了手术联合化疗，22.3%的患者接受手术联合放疗或化疗，16.7%的患者接受了手术联合放疗，16.7%的患者接受单纯手术治疗，另有11.9%的患者接受术后其他方式治疗。

2.4 预后生存期

本研究纳入的20篇文献中有15篇文献报道了ESS患者的预后生存期资料。15篇文献入组477例ESS患者，其5年中位生存率为68.8%（34.8%～91.7%），3年中位生存率为 71.4%（54.3%～93.0%），仅1篇文献报道2年生存率（43.5%）。此外，477例ESS患者的中位肿瘤复发率为37.0%（15.7%～67.9%）。

附表 纳入研究的基线特征

3 讨论

临床上，ESS较为少见，临床症状无特殊性，术前诊断较困难，术中或术后病理活检是诊断该疾病的金标准，而鉴别LGESS和HGESS的主要依据是肿瘤细胞形态和核分裂数[25]。ESS易与子宫肌瘤、子宫肌腺病等女性生殖系统疾病混淆而延误治疗良机，影响患者预后[26]。ESS患者的主要临床症状包括月经不规律、绝经后阴道流血、宫颈赘生物、腹痛腹胀、腹部或盆腔包块、白带异常、阴道排液、子宫增大及雌激素或孕激素受体阳性等[3]。子宫内膜间质肉瘤的主要治疗方法是以手术为基础的综合治疗，由于子宫内膜间质肉瘤对放疗较敏感，故手术联合放疗或放化疗应用较广泛[27]。由于ESS具有早期血行转移的临床特点，术后给予全身化疗可明显减少肿瘤的复发和转移，故近年来多主张手术联合化疗[28]。研究发现，影响ESS患者的预后生存期的因素包括病理类型、细胞分化程度、临床分期、术中有无淋巴结转移、年龄及病灶转移情况等[29]，故ESS的治疗还应根据上述因素决定是否需联合化疗、放疗或内分泌治疗。

本研究采用Cochrane系统评价方法全面收集了有关ESS临床特征的相关临床研究，20篇文献最终入组本研究，包括620例ESS患者，其中LGESS患者417例，HGESS患者145例，其他类型患者58例。本研究发现，ESS患者中位年龄为45岁，临床分期以I～III期患者居多占91.1%，IV期患者比例相对较少仅占8.9%，其中58.1%的患者为I期。ESS患者的主要临床症状包括月经不规律（57.1%），腹痛（11.3%），腹部或盆腔包块（11.8%），宫颈赘生物或阴道脱出物（4.4%）等。ESS的治疗主要以手术为基础的综合治疗占98.9%，其中手术联合化疗占32.4%，手术联合放疗或化疗22.3%，手术联合放疗占16.7%，单纯手术治疗占16.7%，而术后其他方式治疗仅占11.9%。ESS患者3年和5年中位生存率分别为71.4%和68.8%，而中位复发率则高达37.0%。

本研究系统评价了ESS的临床特征、治疗和预后情况，为临床诊治ESS提高了有利依据，但尚存以下局限性。首先，由于本研究入组文献均为对照组，故无法与子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤等女性生殖系统肿瘤进行对比，降低了本文的临床应用价值；其次，本研究为描述性系统评价，因纳入文献数据资料有效，故无法进行定量分析，也导致本文统计学效能显著下降；再者，由于纳入文献质量不均和入组患者例数差异较大，故研究结论的效能被减低；最后，本研究仅收集了国内有关ESS临床特征的相关临床研究，亦降低了本文结论的可信度。

通过对纳入研究的综合评价，笔者得到以下初步结论：ESS是临床较少见的女性生殖系统肿瘤，临床症状无特殊性，治疗方式主要以手术为基础的综合治疗，5年中位生存率分别为68.8%，而中位复发率则高达37.0%。由于本系统评价纳入研究方法学质量不均，各研究间病例数、评价方法、数据描述等方面存在的差异，以上结论尚需更多大样本临床研究加以证实。

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