低钠血症确诊为小细胞肺癌1例

程政平 南善姬 范 佳 李红晔 吴 杰 (吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

低钠血症是临床上较常见的电解质紊乱，在恶性肿瘤中也不少见，主要分布在肺癌、消化道肿瘤及颅内肿瘤中，以小细胞肺癌最为多见。我科收治1例顽固性低钠血症患者，经检查后确诊为小细胞肺癌。本文通过对该例患者的诊治经过进行分析，寻找低钠血症的病因，以尽早发现恶性肿瘤，为患者争取放疗或化疗的机会。

1 临床资料

患者男性，58岁，因不思饮食1个月，加重伴头昏沉、四肢无力15 d于2010年12月5日入院。既往“肺结核”病史30年。“阑尾炎术后”30年。“脑梗死”病史5年。“高血压”病史5年，最高血压160/110 mmHg。“癫痫”病史5个月，平素口服卡马西平。“低钠血症”3个月。吸烟史40余年，平均20支/d。入院查体:血压150/80 mmHg，心律不规整，双肺部可闻及散在湿啰音。意识清楚，言语流利，脑神经检查正常，右下肢轻瘫试验阳性，余神经系统查体未见阳性体征。头部CT:右侧基底节区及双侧放射冠见点状低密度影。头部MRI:两侧基底节区及放射冠区多发斑片状、点状长T1长T2信号，弥散成像左侧放射冠区见斑片状高信号影。脑干、小脑及脑室、脑池系统未见异常信号。心电图:异位心律、不正常心电图、心房纤颤、低电压。全息动态心电:阵发性心房纤颤，室内差异性传导。胸部正位片:右肺门增浓，右下肺见条索及片状阴影，心影增大。胸腺CT:胸腺区未见异常密度影。胸部CT:两肺纹理增多，肺含气量多，两肺内可见斑片及索条影，气管及主支气管通畅，纵隔内见增大淋巴结影，大者长径约为16 mm，两肺门增大，两肺门血管增粗，心脏周围可见液体密度影，两侧胸腔可见液体密度影。心影增大。复查胸部CT(2010-12-23):两肺纹理增多，肺含气量多，两肺内可见条状及片状密度增高影，右肺下叶可见斑片状钙化影，气管及主支气管通畅，纵隔内见增大淋巴结影，左侧腋窝亦见增大淋巴结影。大者长径约为16 mm，右肺门增大，右肺中叶与下叶支气管见可见结节状软组织密度影，长径约19 mm，CT值约40 HU，心脏周围可见液体密度影，右侧胸腔可见液体密度影。双侧胸膜走行不规整，局部突起。心影增大。腹部及泌尿系超声:胆囊较饱满，右肾囊肿。心脏彩超:左房稍大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，心包积液。颈部血管超声:左侧椎动脉发育纤细，左侧颈部及锁骨上方淋巴结肿大。淋巴结穿刺病理回报:形态符合小细胞癌。化验回报:血钠124.6 mmol/L，血氯 91 mmol/L，血钾 3.36 mmol/L，脑钠肽(BNP)37 pg/ml，贫 血 三 项:叶 酸 3.4 ng/ml，铁 蛋 白414.5 ng/ml，维生素 B121 061 pg/ml，肿瘤标志物、抗核抗体、血沉未见异常。临床诊断为脑梗死、小细胞肺癌、肌无力综合征、低钠血症、低钾血症、肺部感染、心律失常-心房纤颤、高血压病3级(极高危险组)、癫痫。治疗上给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、抗癫痫、抗感染、化痰及对症治疗。患者于2011年1月1日呼吸、心跳停止，临床死亡。

2 讨论

本病例患者为中年男性，因疲劳、不愿进食等非特异症状入院。神经系统查体右下肢轻瘫试验阳性，头部MRI弥散成像左侧放射冠区见斑片状高信号影。入院诊断为脑梗死，给予抗血小板聚集、改善循环治疗。入院后追问病史，发现患者5个月前曾因“癫痫发作”就诊，口服卡马西平。之后患者频繁出现恶心、呕吐，就诊多家医院，化验发现“低钠”，给予补钠治疗后症状明显缓解。家属查阅卡马西平药物说明书，一直认为与服用卡马西平有关。但是，考虑到患者服用卡马西平剂量小、时间短，低钠血症、疲劳、消化道症状不能完全用药物不良反应解释，结合患者吸烟40余年，平均20支/d，需注意肺部肿瘤。经胸部CT检查发现纵隔内增大淋巴结影，大者长径约为16 mm，两肺门增大，两肺门血管增粗，心脏周围可见液体密度影，两侧胸腔可见液体密度影。左侧腋窝亦见增大淋巴结影，大者长径约为16 mm。淋巴结穿刺病理回报:形态符合小细胞癌。患者虽经积极治疗，仍于入院后25 d死亡。

分析原因，认为与一些临床医生对小细胞肺癌神经内分泌改变、低钠血症认识不足有关。小细胞肺癌占支气管肺癌的15%〔1〕，因肿瘤细胞有神经内分泌功能，可以异位分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)等激素，常引起尿钠排除过多引起低钠血症。低钠血症的临床表现主要以神经系统功能障碍为主，大部分低钠血症临床表现轻微，但严重的低钠血症患者可以出现精神神经症状，甚至死亡。常见的低钠血症原因有很多，如钠摄入减少、出汗、胃肠道失液、肾脏疾病、心力衰竭、颅脑手术后、肾上腺皮质功能减低、甲状腺功能减低、ADH不适当分泌综合征等〔2〕。当患者频繁出现低钠血症，而且难以纠正时，应当仔细寻找原因，尽早发现小细胞肺癌合并低钠血症的患者，灵活运用“限水、利尿、补钠”等手段处理，积极治疗原发病，改善预后。

1 Sher T，Dy GK，Adjei AA.Small cell lung cancer〔J〕.Mayo Clin Proc，2008;83(3):255，367.

2 王海燕.肾脏病学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，1998:182.