活血化瘀中药联合抗凝抗血小板西药在冠心病治疗中的现状与思考

闫晓霞 王建昌 李忠东 (空军总医院老年医学研究所，北京 0042)

如何有效防治冠心病，是心血管病研究领域的重点课题。抗凝与抗血小板治疗是心血管病二级预防的重要组成部分〔1〕。在祖国医学中，冠心病被称之为“胸痹”，其本质是本虚标实，本虚是以气虚为主，标实以瘀血、痰浊多见。根据《医林改错》，“元气必虚，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”的理论，主要病机为心脉痹阻，因此活血化瘀成为治疗胸痹心痛的根本方法。目前国内冠心病的二级预防多采用中西医结合的方法，并取得了较好的疗效。本文就活血化瘀中药联合抗凝抗血小板西药治疗冠心病的现状及所存在的问题作一概述。

1 辨病与辨证相结合

由于冠心病是西医的诊断病名，中医只有类似本病的证候的记载，如“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等，因此在诊断方面必须辨西医“病”与辨中医“证”相结合，需强调指出的是辨西医“病”并非只为明确病名，而是从整体的角度认识疾病发展的全过程，辨明该病的病理组织变化以及生理功能紊乱和相应的细胞分子水平的改变基础。在明确诊断后，要按照中医的望、闻、问、切四诊对疾病进行辨证分型〔2〕。

2 活血化瘀中药联合抗凝抗血小板西药治疗冠心病的现状

2.1 稳定型心绞痛 稳定型心绞痛冠状动脉粥样斑块稳定少变，其特点是纤维帽厚，血管平滑肌细胞及胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂。治疗方面西医用传统药物硝酸盐，对劳力型及心率不慢者可用β受体阻滞剂，为维持斑块稳定，可长期应用阿司匹林，他汀类调脂药等;中医有活血化瘀，益气活血等方法〔3〕。俞凤英〔4〕证实在西医常规治疗联合丹红注射液治疗稳定型心绞痛患者后的临床疗效、静息心电图的有效率、血脂水平的改善、血液流变学指标的改善优于单用西药组，差异有统计学意义(P＜0.05)。刘汉波等〔5〕证实常规西医治疗加用冠心通瘀汤(川芎，丹参，茯苓，黄芪，瓜蒌，白术，红花，桃仁，陈皮，山茱萸，三七，甘草)治疗稳定型心绞痛患者的临床疗效优于单用西药组，差异显著(P＜0.01)。很多临床试验没有对稳定型心绞痛进行辩证分型，未给予辨证治疗，无严格的随机、对照，观察例数较少，较少从实验室指标判断疗效，不能充分说明活血化瘀中药联合抗凝抗血小板西药治疗稳定型心绞痛的疗效。

2.2 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛是冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块类出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠状动脉痉挛，使局部血流量明显下降，导致缺血性心绞痛〔6〕。治疗方面西医用抗凝、抗血小板、溶栓、他汀类药物、抗氧化剂、血管紧张素转化酶抑制剂、介入性及冠脉成形手术治疗;中医以心气亏虚为本，痰瘀痹阻、心络不通为标，其治疗以益气活血、化痰通络为法，标本兼治〔7〕。黎运富等〔8〕证实常规西医治疗基础上加服爽心通络片(人参，川芎，赤芍，当归，桃仁，红花，延胡索，水蛭等)治疗不稳定型心绞痛患者的总有效率、静息心电图总有效率、降低血清C反应蛋白(CRP)水平的程度优于单用西药组，差异有显著性意义(P＜0.05)。王荣珠〔9〕证实常规西医治疗联用参麦针、冠心宁、通心络胶囊治疗不稳定型心绞痛患者对减少心绞痛的发作频率、硝酸甘油消耗量及减轻心绞痛有较好的疗效。很多临床试验未对不稳定型心绞痛进行辨证治疗，观察例数较少，药物持续时间短，故活血化瘀中药与抗凝抗血小板联合治疗不稳定型心绞痛的疗效还需进一步研究。

2.3 心肌梗死 心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破裂，继而出现管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。心肌梗死病情较重，可发生严重的心律失常、休克、心力衰竭。治疗方面西医有抗血小板、溶栓、介入、抗凝等治疗;祖国医学以本虚标实为本病的基本病机，本虚常见气虚、气阴两虚，标实以痰浊、血瘀痹阻心脉，蕴久化毒，热结阳明为主，所致痰浊瘀毒为主要病理因素，治疗上注意标本兼顾、通补兼施、辨证辨病相结合，有活血化瘀、扶正养元、补气养阴、化痰祛浊等治疗方法〔10〕。裴瑞等〔11〕证实常规西医治疗加服中药(西洋参，太子参，麦冬，五味子，黄芪，桃仁，红花，川芎，赤芍，全瓜萎，半夏，酒大黄)治疗急性心肌梗死患者后的头晕、倦怠、乏力、心慌、烦躁等临床症状的改善、心律失常的改善、心功能由 Ⅲ级、Ⅱ级改善为Ⅰ级的例数优于单用西药组，差异显著(P＜0.05)。景国际〔12〕证实常规西医治疗联合益气活血，化浊通脉之中药(生黄芪，桃仁，红花，当归，川芎，生地，赤芍，柴胡，枳壳，延胡，地龙，甘草)治疗急性心肌梗死患者后的胸痛、心电图、血清酶学有效率优于单用西药组(P＜0.05)。很多临床试验未严格按照中医的辨证论治，观察例数较少，用药时间短，也没有从分子生化水平来观察疗效，故对活血化瘀中药联合抗凝抗血小板西药治疗心肌梗死的疗效尚待进一步研究。

2.4 冠心病心力衰竭 冠心病心力衰竭是由心肌供血长期不足，心肌组织发生营养障碍与萎缩以致纤维组织增生所致，大多先呈左心衰竭，继以右心衰竭、全心衰竭，并出现相应症状，该病又称缺血性心肌病型冠心病。西医对该病治疗在于积极治疗原发症，改善冠状动脉供血和心肌营养，控制心力衰竭和心律失常;冠心病心力衰竭属于中医的胸痹、心悸、喘证、水肿等范畴，病位在心，涉及肺、肾、脾，其病机特点是本虚标实，虚实夹杂。本虚主要是年老肾亏，心脾肾阳气亏虚，标实主要是瘀血内阻、水湿泛滥，所以补气温阳、活血祛瘀、除湿利水就成为冠心病心力衰竭的基本治法〔13〕。卞志远〔14〕证实常规西医治疗联用中药生脉散合冠心Ⅱ号方(人参，麦冬，五味子，丹参，郁金，赤芍，川芎，降香)治疗冠心病心力衰竭患者后的总有效率、心功能及左室结构变化优于单用西药组，差异显著(P＜0.05)。黎宗军〔15〕证实常规西医治疗加用自拟强心汤(人参，黄芪，茯苓，白术，麦冬，五味子，酸枣仁，柏子仁，山楂，当归，丹参，炙甘草)治疗冠心病心力衰竭患者后的总有效率优于单用西药组，有显著性差异(P＜0.01)。临床试验大多没有辨证分型，多给予经验方治疗，观察例数较少，用药时间较短，较少从分子生化指标观察疗效，不能充分说明活血化瘀中药与抗凝抗血小板西药联合治疗冠心病心力衰竭的疗效。

2.5 冠心病心律失常 心律失常是冠心病的常见临床表现。西医有化学药物治疗，介入治疗(射频消融、起搏器、除颤器)等治疗方法;心律失常的病名近似于祖国医学的“心悸”、“怔忡”，气虚痰瘀阻络是冠心病心律失常的病机关键，瘀必成痰，痰必挟瘀，痰瘀相关，故临床治疗胸痹紧紧抓住气、痰、瘀三个方面，将益气通络、活血化痰法贯穿始终〔16〕。卞志远〔17〕证实常规西医治疗加用自拟中药复律汤(黄芪，麦冬，人参，丹参，五味子，当归)治疗冠心病心律失常患者后的总有效率优于单用西药组，有显著性差异(P＜0.05)。汪秀娟〔18〕证实常规西医治疗加用中药复方剂益气活血汤(黄芪，人参，炙甘草，肉桂，茯神，川芎，丹参，赤芍，五味子，远志，酸枣仁，当归)治疗冠心病心律失常患者后的总有效率优于单用西药组，差异显著(P＜0.05)。很多临床试验没有遵循中医辨证论治原则，只是单纯的给予经验方，更没有严格的随机、对照、双盲，观察例数较少，不能充分说明活血化瘀中药与抗凝抗血小板西药联合治疗冠心病心律失常的疗效。

3 问题与思考

抗凝抗血小板西药治疗冠心病的作用机制清楚，药效迅速，但是作用单一，每种药物仅有一种作用或作用于一个环节。冠心病的防治过程中，需要多种抗凝血抗血小板药联合使用才能发挥理想的临床疗效，但长期使用又会增加不良反应，而且容易产生耐药性，对全身伴随症状的改善也不如中药。活血化瘀中药由数味药组成，含有许多种化学成分，这决定了它们有多靶点作用，且中药发挥疗效比较慢且温和，适合于持续用药，实践表明，在冠心病的治疗上，中药对提高人体整体生理功能、改善血液循环的作用，是西药所难以替代的。中西医结合治疗冠心病由于相互间取长补短，可以取得更好的治疗效果。

但大多临床试验采用活血化瘀中药与抗凝抗血小板西药合用的种类非常混乱，没有严格的随机、双盲、对照，大多未遵循中医辨证论治原则，未进行中医辨证分型，而且几乎仅从症状和体征来判断临床疗效，没有结合分子生化指标来进一步评价其联合抗血小板的效果，以指导治疗方案的调整，更没有说明活血化瘀中药和抗凝血抗血小板西药联合的疗效是协同、相加还是部分拮抗;其次这些临床试验观察时间比较短，无法说明长期用药对患者的生命质量、疗效的影响及是否产生不良反应。因此，评价活血化瘀中药联合抗凝抗血小板西药治疗冠心病的疗效的方法有待进一步完善，为中西医相互配合治疗冠心病打下基础。

1 Thomas RJ，King M，Lui K，et al.AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of car-diac rehabilitation/secondary prevention service〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;50(14)：1400-33.

2 余 锋.中西医结合防治冠心病策略初探〔J〕.辽宁中医杂志，2008;35(7)：995-6.

3 徐炽度.冠心病心绞痛的中西医结合治疗〔J〕.实用中西医结合临床，2003;3(4)：64.

4 俞凤英.丹红注射液治疗老年冠心病稳定型心绞痛疗效观察〔J〕.吉林医学，2007;28(11)：1284-5.

5 刘汉波，屈 云，任 晓.中西医结合治疗稳定性心绞痛82例〔J〕.实用中医药杂志，2005;21(3)：158.

6 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，2006：281-4.

7 曹守沛，钱春发.中西医结合治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究〔J〕. 实用中医内科杂志，2008;22(5)：61-2.

8 黎运富，彭素娟.中西医结合治疗冠心病不稳定性心绞痛56例总结〔J〕. 中医药导报，2007;13(1)：27-8.

9 王荣珠.中西医结合治疗冠心病不稳定型心绞痛38例〔J〕.医学理论与实践，2005;18(10)：1156-7.

10 张京春，史大卓，陈可冀.急性心肌梗死中西医结合治疗的现状〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2004;2(1)：1-5.

11 裴 瑞，陈志萍.中西医结合治疗急性心肌梗死并发症41例〔J〕.河南职工医学院学报，2002;14(1)：93-4.

12 景国际.中西医结合治疗急性心肌梗死60例〔J〕.光明中医，2008;23(8)：1119-20.

13 刘海涛.中西医结合治疗冠心病慢性心力衰竭76例〔J〕.四川中医，2003;21(2)：27-8.

14 卞志远.中西医结合治疗冠心病心力衰竭临床研究〔J〕.中国实用医药，2009;4(5)：129-30.

15 黎宗军.中西医结合治疗冠心病心力衰竭40例〔J〕.实用中医药杂志，2009;25(3)：161-2.

16 于真健.中西医结合治疗冠心病心律失常56例〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2003;1(9)：544.

17 卞志远.中西医结合治疗冠心病心律失常的临床研究〔J〕.中国实用医药，2009;4(17)：133-4.

18 汪秀娟.中西医结合治疗冠心病心律失常40例临床观察〔J〕.中医药学报，2007;35(4)：56.