剖宫产瘢痕妊娠诊治进展

任 虹 余 菊

（湖北省十堰市红十字医院，湖北 十堰 442011）

1 定 义

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎着床的部位是子宫下段（或称“峡部”）的前壁原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜层生长。该病缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工人流产术中大出血致休克、子宫自发破裂，使患者丧失生育能力甚至生命。剖宫产瘢痕妊娠虽然着床在子宫内，但却是病理妊娠，是异位妊娠的一种特殊类型。

2 流行病学特点

CSP最初发病率很低，随着剖宫产增多，CSP发病率也在上升。近年来有报道在既往至少有过一次剖宫产史的妇女所发生的异位妊娠中，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）约为6.1%。

3 发病机制

CSP确切的病因及发病机制不明确，但必须具备3个条件：①胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，剖宫产瘢痕部位；②剖宫产瘢痕部位有解剖缺陷，使得绒毛组织从子宫内膜进入肌层；③伴有胎盘植入。

大多学者认为瘢痕处存在解剖学缺陷即“创伤学说”是造成CSP的重要原因之一，所以胚胎着床在前次剖宫产瘢痕处并且合并胎盘植入才是CSP发病的完整过程[1]。Rotas等发现，在75例CSP患者中，39例患者经历过一次剖宫产（52.0%），27例经历过2次（36%），经历2次以上的仅为9例（12%）[2]。Osser等研究了268名剖宫产后6～9个月妇女，发现随着剖宫产次数的增加，下段肌层变薄，瘢痕愈合不良率增加。虽然多次剖宫产瘢痕愈合不良的概率增加，但CSP的发生率却没有增加。有部分学者提出CSP的发生可能与子宫切口缝合方式有关，单层连续缝合浆肌层造成瘢痕愈合欠佳尚无确切结论。再者许多行剖宫产的女性本身就存在子宫下段形成不良，术后瘢痕部位更加难以愈合良好。因臀位、双胎、宫缩乏力、胎盘前置而行剖宫产术的均为子宫下段形成不良的重要因素。合并有内膜或肌层损伤史的患者，其CSP的发病率更高，其确切的病因目前仍不清楚。

4 诊 断

4.1 临床表现

早期妊娠时CSP没有典型的临床表现，只是在超声检查时偶然发现。有资料显示大约16%的患者伴有轻微的或中度的下腹痛[3]。如果没有诊断出CSP而行人工流产或药物流产时，会发生难以控制的大出血。妊娠中期如果子宫破裂常伴有突发的剧烈腹痛、晕厥，体检发现腹腔内出血。随着孕周逐渐增加，发生大出血的风险逐渐增加，抢救不及时会有生命危险。

4.2 超声影像学检查

超声检查简单、方便，是诊断CSP最常用的方法[4]。目前有文献报道CSP的确诊都是依赖于经阴道超声，其诊断敏感度达到85.1%[5]。其诊断CSP基本标准为：①宫腔内和宫颈管内没有胎囊种植；②孕囊/包块位于子宫前壁峡部，膀胱与孕囊/包块之间的肌壁变薄；③纵切面可发现孕囊/包块周围的子宫肌壁不连续；④孕囊/包块周围有高速低阻的血流。近年来发展的三维在体器官计算机辅助分析技术（VOCAL）能自动测量CSP妊娠囊的容积及更好地显示妊娠囊的立体血供情况，还检测CSP瘢痕处新生血管数量的变化，可以为今后治疗方法的选择和预后提供更多的信息。

4.3 MRI检查

MRI对盆腔脏器结构的评估优于超声，可以测量妊娠组织的体积，更直观立体地观察妊娠组织与子宫肌层的关系及与膀胱的距离，也可以用于CSP治疗后疗效的观察，仅用于疑难病例的进一步确诊及治疗辅助。

4.4 诊断性宫腔镜和腹腔镜检查

当B超和MRI等辅助检查手段难以确诊时，诊断性宫腔镜和腹腔镜检查可提供更准确的信息。有报道通过宫腔镜可以在瘢痕妊娠处观察到橙红色类似鲑鱼肉样的表现。而腹腔镜对于妊娠囊穿透子宫浆膜层的患者可以提供更为直观的证据，并可立即采取治疗。除非必要，一般不推荐宫、腹腔镜等有创伤操作作为诊断手段。

4.5 β-HCG

由于β-HCG可以准确地反映滋养细胞活性，在CSP诊治过程中体现在：①帮助临床医生判断CSP严重程度和选择治疗方案；②治疗后随访过程中的重要指标；③与滋养细胞疾病鉴别。单一的β-HCG指标用于确诊CSP时特异性差，只能作为CSP早期诊断的一项参考指标。

4.6 病理学检查

CSP单纯病灶切除或子宫全切除标本检查是诊断CSP的“金标准”。

5 治疗措施

CSP因发病率低，目前尚没有规范的治疗方案，治疗方法主要建立在个例治疗所获得的经验上，诊断明确后及时终止妊娠，但必须结合患者的症状、体征、血β-HCG水平、包块大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层的厚度综合判断滋养细胞活性和子宫破裂的风险，采取个体化治疗措施，

5.1 期待治疗

剖宫产瘢痕部位妊娠囊紧邻宫腔，有孕足月的可能，故可以采取此方法。但有发生了子宫破裂及DIC等严重后果，故多数学者并不赞成此种治疗。

5.2 药物治疗

目前大多采用MTX肌肉注射或孕囊内局部注射，或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCl或天花粉，也有利用RU486或平阳霉素的报道[6]。Fan等报道21例CSP患者采用MTX单剂量治疗，β-HCG水平1204.7～13957.2U/L，9例治愈（42.8%），12例（57.2%），在治疗后2个月内血β-HCG降至正常，6个月内超声显示包块消失。局部给药有经腹部注射和经阴道穿刺两种方式。有报道1例CSP患者在孕8周时发现宫内妊娠合并剖宫产瘢痕妊娠，两者均存在胎心搏动。在超声引导下给予瘢痕妊娠的胎儿心腔内注射2mL氯化钾（KCl），第二日超声证实其胎心活动消失，另一胎儿在孕36周时因胎膜早破而早产。另有两例除给予KCl外，还给予了高渗葡萄糖、天花粉蛋白及米非司酮等均取得了较好的疗效。

5.3 手术治疗

5.3.1 清宫术

当有剖宫产妇女早孕要求行人工流产时，术前必须B超检查和仔细观察胚胎着床位置与剖宫产瘢痕关系，以免漏诊和误诊。有报道显示，21例行清宫术的患者中，只有5例（23.8%）获得成功。在剩余的16例（76.1%）中，3例由于并发严重的出血，只能行全子宫切除，故此疗法需谨慎为之。为避免清宫术中大出血，在清宫术前24～48h可先行超选择性子宫动脉栓塞后及时在B超或腹腔镜下行清宫术，可作为CSP治疗的首选方法。

5.3.2 宫腔镜下病灶切除术[7]

宫腔镜可直视宫腔内情况，对CSP生命体征平稳的患者相对比较安全而且疗效好[8]。Wang等分析了6例接受宫腔镜治疗的CSP患者，其孕龄6～11周，术中出血20～300mL，时间为1～3d，术后未见并发症，所有患者血β-HCG在4周内降为正常。

5.3.3 开腹或腹腔镜病灶切除术

子宫瘢痕处病灶切除术可以切除前次手术瘢痕及其愈合不良所造成的窦道或憩室等异常结构，减少再次CSP的可能，是CSP的最佳处理方法。张颖等报道4例腹腔镜下先分离出双侧子宫动脉并进行动脉阻断，然后行病灶切除。手术时间60～80min，出血30～70mL。

5.3.4 其他手术方法

对于微小的瘢痕妊娠，可在超声指导下利用微小探针吸取囊胚中的妊娠物。在近期有5例经此治疗的患者中，2例得到了治愈，3例使用了MTX辅助，同样取得了较好的疗效。

5.3.5 超选择性子宫动脉栓塞术

主要体现在CSP大出血时的可靠止血和清宫术前的预防出血。刘欣燕等报道采用双侧子宫动脉栓塞抢救4例CSP人工流产术中大出血，此方法快速，安全，可清楚显示出血的血管，不仅可以迅速有效止血，而且为患者保留了生育功能。

6 CSP的随访及预防措施

对于大多数CSP患者，在经过3～9个月治疗后其症状完全消失。如果胎心活动持续存在或是妊娠囊持续长大则表明治疗失败。因此治疗后需要进行随访，每周查β-HCG，三维彩色多普勒超声等。同时，降低剖宫产率，提高剖宫产缝合技术，加强剖宫产妇女的避孕宣传，提高CSP诊断水平，早诊断，尽早终止妊娠，避免严重并发症的发生。

[1]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J].BJOG,2007,114（3）:253-263.

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[3]袁岩,戴晴,蔡胜,等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2010,4（19）:321-324.

[4]Lian F,Wang Y,Chen W.Uterine Artery Embolization combined with Local Methotrexateand systemic Methotrexate for Treatment of Cesarean scar pregnancy with Different Vltrasonographic pattem[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,11（1）:11.

[5]杨清,朴曙花,王光伟,等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析.[J]中华妇产科杂志,2010,45（2）:89-92.

[6]Wang CJ,chao AS ,yuen LT,et al .Endoscopic management of cesarean scar pregnancy [J].Fertil Steril,2006,85（2）:494.el-e4.

[7]张颖,成九梅,段华,等.腹腔镜子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用[J].中国微创外科杂志,2009,12（9）:1085-1087.

[8]刘欣燕.子宫动脉栓塞在剖腹产瘢痕妊娠治疗的价值-15年101例病例分析[C].第七届全国计划生育学术会议论文汇编,2009.