住院病历缺陷分析以及实时监控管理

唐文龙

（永州市中心医院信息统计科，湖南 永州 425000）

医疗质量的高低能够决定整个诊疗工作的成败，确保每一环节的质量，实时发现医疗过程中存在的问题，既能避免发生医疗差错并确保医疗质量，又能提高广大医务人员的质量意识及法制观念[1]。随着医院局域网的日趋完善，医疗、护理以及管理工作的相关信息都需要通过网络进行记录与统计汇总，因此为保证网络数据质量，做好监督检查工作，开展实时监控管理具有十分重要的意义[2]。本组研究应用3种抽样方案，主要对住院患者的各个诊疗环节开展抽样调查。通过医疗实时监控系统下属的子系统，开展网上实时抽样检查，对某一阶段的调查结果实施统计汇总。通过实际应用证实在整个质量实时监控过程中的效果令人满意。

1 抽样方法

1.1 调查病历缺陷的分组情况

按照抽查目的与抽查任务，将病历缺陷分成六大类，具体包括：病案首页、首页一般项目、时限要求、查房制度、会诊制度以及择期手术和麻醉。每一类都有其具体缺陷内容的相关描述见表1。

1.2 抽样原则

由于本研究抽样的目的是对本院的医疗质量进行监控， 因此主要抽查住院患者的整个诊疗过程，在抽样前，首先要制定一个抽样框架。该框架主要包括：抽样时间、抽样人员、选择的病历缺陷类别、住院患者例数、所抽取的病例基本资料等内容。为满足不同的调查目的， 本组研究制定了3种抽样方案。第一种为随机抽样：在住院患者中根据随机抽样原则抽取指定数量的病例，所抽取的病历结果能够对全院的整体情况进行分析，而且每次抽样的可比性较好。此种方法所抽取的病例将分散在各个不同的科室，特别适合于在医院内部的网络上开展调查。此外，需要注意的是所抽取的样本数量要足够多，倘若数量较少，则造成所抽取的样本缺乏代表性。第二种为分类抽样：该种方法要从特定类别的病例中抽出一定数量的病例。病例类别主要包括：特殊身份、病情危重、给予特护、给予一级护理以及死亡等，也可以根据术后天数或入院时间长短等来抽样。此种抽样适合于针对特定专题开展的专项抽查。该抽样模式能够有效防止人为抽样带来的偏性，也可以重点关注当前所关心的问题。由于在每种类型的病例中均采用的是完全随机抽样，因此同一类型的病例的每一次抽样均具有较好的可比性[3]。第三种为手工抽样：此种方法主要对所关心的科室或病例通过手工抽样进行检查。该法主要用于监测所关心的重点科室或重点病例，此种模式通常仅应用于具有特定目的的临时抽样调查，其调查结果往往无可比性。

表1 病历缺陷分类于具体内容

1.3 调查方法

对所抽样的病例，按照抽样框架中所包括的内进行调查。本组研究的调查方式主要包括网上调查与实地调查两种方式。开展网上调查的依据主要为：电子病案、医嘱、各种检查与检验结果等网络资料，可以直接在网络上实施调查。对于网上不能调查的项目，需通过实地调查来完成，完成实地调查后将调查结果输入数据库，便于统计分析。实施网上调查时，也要依据所抽取病例的已有电子病案或医嘱等与诊疗密切相关的实时信息，参考医疗规范以及上述病历缺陷分类，确定该病历是否有缺陷，同时系统会自动记录并保存该项目的相关信息。每项病历缺陷可以多次调查，对每一次的调查结果进行记录，提示相关部门对有缺陷的项目进行改进，并对缺陷改正的响应时间进行检查[4]。

2 控制方法及应用分析

对本组抽查结果随时采用统计图或统计表进行汇总。本组研究对新入患者时限要求进行的四次抽查情况见表2。数据采用SPSS11.5进行分析，组间比较进行t检验，结果显示第2、3、4次调查在入院记录、首次病程以及主治医检诊方面的缺陷比率均低于第1次的比率，差异显著（P均＜0.05）。本组的结果统计采用多维表结构，一般根据不同科室、缺陷类型、调查次数以及抽样主题等着眼点实施分组汇总。也可根据调查项目数与缺陷项目数等不同的统计指标，再结合相应的图形，让抽查结果清晰易懂，做好实时的统计汇总及查询。

表2 新入患者三个时限项目的缺陷比率(%)

3 小 结

本组研究对医院某段时间内的电子病历实施了追踪抽查。通过对病历中的典型缺陷进行归纳、整理、统计以及汇总，最终将抽查结果提交给医院相关部门。医院相关部门的领导在交班会上进行讲评，院内相关部门负责人有针对性地抓好落实工作，使我院的电子病历质量在短期内出现明显的提升。院内的局域网使繁琐的质量检查工作能够在网络上得以完成，此种方法可以反映出网络信息的实时性，发现问题更加及时，使病历缺陷问题在萌芽阶段得到纠正，使检查范围扩大化，在不增加人手的情况下也能够随时对全院各科室的数据质量实施监察，使数据的统计汇总更为便利快捷，有效地避免了人为因素的干扰，确保检查结果可以客观真实地反映实际情况[5]。为始终保持医疗质量的不断提高，医院要安排专人对医疗质量的整个过程进行不定期的抽查，及时发现可能存在的问题。通过充分发挥院、部机关的管理职能，将影响质量的不利因素消除在萌芽阶段。

[1]杨春燕.病历书写的法律风险及病历缺陷的防范[J].中国病案,2010,24(10):42-43.

[2]杨琴,李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析[J].中国病案,2011,23(7):23-24.

[3]索继江,杜明梅,邢玉斌.基于医院感染实时监控系统的交互平台设计与实现[J].中华医院感染学杂志,2011,18(20):4293-4295.

[4]郑培芬,崔明玉.1500份病例资料质量缺陷分析及改进措施[J].延边大学医学学报,2006,32(4):308-309.

[5]黄河湍.251份神经内科出院病案常见缺陷分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,25(6):90-91.