髋关节置换术后认知障碍3例

陈 鹏 谷万里 李冬青 刘文广 王韶进 (山东大学第二医院关节外科，山东 济南 250033)

术后认知功能障碍(POCD)是术后急性或较早期出现的以认知功能减退为特征的脑功能失调，是术前无精神异常者术后出现大脑功能活动紊乱，导致意识、认识、记忆、定向、感知、运动行为等方面功能障碍。术后早期一过性的POCD大部分为可逆性，但对于髋关节置换患者，可影响其术后恢复，延长住院时间，如演变为长期的 POCD，将严重影响患者生活质量。POCD发病机制、病程尚不清楚，对其的防治尚无明确指导原则。本文通过分析髋关节置换术后3例POCD患者的临床资料探讨其影响因素及防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年1月行髋关节置换手术患者69例，包括股骨颈骨折29例，粗隆间骨折4例，股骨头坏死27例，髋臼发育不良9例;行人工全髋关节置换术54例，人工双动股骨头置换术15例;麻醉方式：硬膜外麻醉58例，气管插管全麻11例;平均年龄66.3岁。术后出现POCD 3例，均系老年女性，年龄72～80岁，平均76岁;合并高血压2例，3例均有不同程度心功能减退，左室射血分数(LVEF)0.60～0.65;手术原因均为股骨颈骨折;手术方式：人工全髋关节置换2例，人工双动股骨头置换1例;麻醉方式：均采用经口气管插管全麻(术前肌注阿托品0.5 mg，麻醉诱导采用芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵，麻醉维持采用丙泊酚、顺式阿曲库铵、瑞芬太尼);术后镇痛：常规留置静脉镇痛泵，应用芬太尼0.4 mg、奈福泮12 mg、地佐辛5 mg、托烷司琼5 mg加生理盐水至100 ml。

1.2 诊断依据 主要根据简易智力状态检查量表(MMSE)结合临床表现。MMSE是筛查认知功能缺损的可靠有效的工具，敏感性好，操作简单〔1〕。它的检查内容包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力，最高得分为30分，27～30分为正常，＜27分为认知功能障碍。严重程度分级方法：轻度≥21分;中度10～20分;重度≤9分。本组3例患者MMSE评分为15～23分。3例均出现烦躁、意识错乱、言语零碎无逻辑性、定向力障碍，其中最严重的1例出现幻觉，有被害妄想;1例要求拔除引流管、尿管，无法辨认所处地方、无法辨认家属;1例反复询问假体有无脱位。精神症状出现于术后8～14 h，持续10 h～7 d;症状有时间不等的间歇期，夜间症状重。

1.3 治疗方法 (1)3例患者均出现烦躁，予制动、心电脉氧监测、吸氧，防止引流管、尿管脱出;(2)请神经内科会诊，予咪达唑仑2 mg静注，效果差时加用氟哌啶醇2 mg肌注，必要时4 h后重复，最大累积剂量用至10 mg;并静滴改善脑代谢药物如依达拉奉、胞磷胆碱;(3)急查心电图、血常规、D-二聚体、血生化等，3例均有不同程度贫血，纠正水电解质、酸碱失衡;(4)症状严重的2例于术后第1日行颅脑CT检查未见明显异常;(5)均请本院心理科及山东省精神卫生中心会诊，排除器质性精神病。

1.4 随访时间 随访时间12～26个月，平均18个月。

1.5 结果 3例均于住院期间痊愈，随访期间无类似症状发生。

2 讨论

年龄是术后早期发生认知功能障碍的一个具有显著意义的危险因素。Gallinat等〔2〕认为高龄是术后谵妄的危险因素。Silverstein等〔3〕研究表明，年龄＞65岁老年患者 POCD发生率是年轻人的2～10倍，年龄＞75岁老年患者 POCD发生率比65～75岁的患者高3倍。这可能是由于随年龄增加，各组织器官老化、生理功能减退，对麻醉及手术的承受能力下降，易出现脑细胞代谢障碍〔4〕。而且术前合并认知缺损患者出现POCD的可能性明显升高。故对老年患者，尤其＞70岁者需加强术前筛查，及时发现认知缺陷并及时处理，必要时应用MMSE、韦氏记忆量表(WMS)或颅脑CT检查。

老年患者常合并有高血压、糖尿病、心脏病、动脉粥样硬化等，血液循环本身存在一定程度障碍，对术中通气不足、一过性低血压等较为敏感，可致脑细胞缺氧，易出现脑损害，使POCD发生率增高。李兴等〔5〕的研究发现，老年患者术前合并糖尿病与POCD发生有关，有糖尿病或高血压史患者随访期内认知功能减退的比例增加。有报道合并心肌梗死、脑卒中病史的老年患者POCD发生率显著增加〔6〕。行髋关节置换的患者以老年人居多，术前需注意合并内科疾病的诊治，必要时术前应用改善脑循环药物，为手术及术后恢复创造良好的全身条件。

有研究认为，术前焦虑和抑郁是POCD的高度危险因素〔7，8〕。若术前患者存在焦虑心态，术后发生认知障碍的可能性明显增加。若患者术前出现执行力损害，尤其是复杂情况下的执行力损害，则更易发生POCD〔9〕。医师术前需向患者讲明病情、治疗方案及危险性，髋关节置换术存在其特殊并发症，包括假体松动、脱位、断裂、感染、假体周围骨折等，患者术前心理压力增加。本组1例患者反复询问假体有无脱位，与手术前后过度焦虑有关。故术前应对患者做好心理指导，减轻其紧张、焦虑心理，对手术及术者建立信心;术后创造舒适安静环境，常规予镇痛处理，推荐无痛条件下功能锻炼，有利于患者恢复。

我院髋关节置换术多用腰硬联合麻醉(CSEA)，采用罗哌卡因、利多卡因、布比卡因、地佐辛等。本组3例POCD均采用经口气管插管全麻;麻醉诱导采用芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵，麻醉维持采用丙泊酚、顺式阿曲库铵、瑞芬太尼;追溯术中监测，均有一过性低血压，最低达65～70/40～45 mmHg。

全身麻醉药物大多具有遗忘作用，如研究显示丙泊酚和芬太尼都有遗忘作用，丙泊酚对记忆的影响呈剂量依赖性〔10〕。但多项研究显示，全麻、腰麻和硬膜外阻滞等不同麻醉方式对认知功能的影响没有显著差异〔11，12〕。有研究认为，低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基底神经节等敏感性区域的损害〔13〕，是老年人 COPD发生的原因之一。多项研究表明POCD与tau蛋白改变有关，Planel等〔14〕研究发现tau蛋白磷酸化并非由麻醉本身引起，而是麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化，这也许与POCD发生有关。

结合术中监测，考虑POCD的发生与麻醉过程中的药物、低血压、低体温、缺氧等相关。在麻醉方式的选取上，既要选用对患者全身影响较小的麻醉方式，还要考虑麻醉方案能否有效地抑制手术中强烈刺激引起的应激反应，可选用硬膜外麻醉;围术期注意保温，术中、术后注意保证血压平稳、可适当过度通气，维持脑细胞供氧、需氧平衡。

1 Fong TG，Fearing MA，Jones RN，et al.Telephone interview for cognitive status：creating a crosswalk with the mini-mental state examination〔J〕.Alzheimers Dement，2009;5(6)：492-7.

2 Gallinat J，Moller H，Moser RL，et al.Postoperative delirium：risk factors，prophylaxis and treatment〔J〕.Anaesthesist，1999;48(2)：507-18.

3 Silverstein JH，Timberger M，Reich DL，et al.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly〔J〕.Anesthesiology，2007;106(3)：622-8.

4 Roach GW，Kanchuger M，Mangano CM.Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery〔J〕.N Engl J Med，1996;335(25)：1857-63.

5 李 兴，闻大翔，陈 杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2009;25(8)：652-4.

6 Bryson GL，Wyand A.Evidence-based clinical update：general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Can J Anaesth，2006;53(7)：669-77.

7 Domar AD，Everett LL，Keller MG.Preoperative anxiety：is it a predictable entity〔J〕.Anesth Analg，1989;69(6)：763-7.

8 Rasmussen LS.Postoperative cognitive dysfunction：incidence and prevention〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006;20(2)：315-30.

9 Smith PJ，Attix DK，Weldon BC，et al.Executive function and depression as independent risk factors for postoperative delirium〔J〕.Anesthesiology，2009;110(4)：781-7.

10 许继元，戴体俊，莫 逊，等.丙泊酚对小鼠学习记忆功能的影响〔J〕. 徐州医学院学报，2008;28(1)：1-3.

11 Jone MJ.The influence of anesthetic methods on mental function〔J〕.Acta Chir Scand，1989;550：169-76.

12 Williams-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults：a randomized trail〔J〕.JAMA，1995;274(1)：44-50.

13 庄心良，曾因明.现代麻醉学(下)〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：2233-50.

14 Planel E，Richter KE，Nolan CE，et al.Anesthesia leads to tau hyperphosphorylation through inhibition of phosphatase activity by hypothermia〔J〕.J Neurosci，2007;27(12)：3090-7.