老年肝硬化患者预后及影响因素的研究进展

陈 皓 (吴江市第一人民医院普外科，江苏 吴江 215200)

肝硬化目前已逐渐成为高龄患者死亡的主要原因，其病程长，病情复杂，并发症多且严重，病死率较高〔1〕。影响肝硬化病人预后的因素较为复杂，各种单项指标用于判断肝硬化患者预后均有一定临床价值，同时也具有一定局限性〔2，3〕。对肝硬化患者肝功能预后的评估目前已成为临床工作者努力的重要方向。本文在循证医学方法的指导下，对肝功能评估体系及其预后相关因素进行综述。

1 肝功能评估体系及其研究进展

1.1 Child-Turcotte肝功能分级评估法 Child-Turcotte肝功能分级评估法是临床上应用较为经典的分级法，共5个变量，1964年Child等〔4〕提出，用以评估肝硬化患者的预后质量，具体包括2个连续变量(胆红素和白蛋白)和3个分离变量(腹水，精神状态和营养状况)，按肝功能损害的轻重程度分为A，B，C三级，其中A级为无黄疸、腹水、肝性脑病，白蛋白水平正常，营养状态好，可正常工作;C级为晚期肝病患者，伴有黄疸、腹水、肝性脑病，严重者昏迷，营养状态差，白蛋白水平较低;B级介于A、C级间。此分级能直观评价肝功能储备能力，但过于笼统，主观因素干扰较明显，加之营养状态缺乏明确的指标判断，最终结果不易把握。

1.2 Child-Turcotte-Pugh分级系统(CTP) 为了克服Child-Turcotte分级法的缺陷，较容易地掌握结果，Pugh等〔5〕对上述评价方法进行改进，将营养状态这一指标改为凝血酶原时间(PT)，即Child-Turcotte-Pugh分级系统(CTP)。CTP按照病情严重程度将替换后的5项指标分别计为1、2、3分，然后将5项分值相加，A级5～7分，B级8～9分、C级10～15分。现CTP分级已广泛应用于肝硬化患者的描述性研究或临床治疗中，有报道显示〔6〕，CTP可准确预测失代偿期肝硬化患者3个月的病死率。但也有一定不足:5项指标均已被证实其对预后结果均存在相关性，且指标的影响是独立的，而白蛋白和凝血因子均由肝脏合成，且关系密切，两者共存于同一系统，势必超过其本身的影响力，结果的可靠性受到影响;另外将每个变量在预后估计方面给予同等权重，而其多元分析表明不同预测因子对于死亡率的影响不尽相同，若将不同变量的影响视为相同，结果便会过高评估或过低评估其实际作用;且其较难体现病情的多样性，不能准确预测90%晚期肝硬化患者的年生存率等〔7～10〕。

1.3 Mayo评分模型 Mayo评分模型是Mayo Clinic医学中心成员于1989年主要为了准确预测未接受肝移植原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者生存率而制定的，适用性广泛，能较准确地预测患者生存率，在肝移植受体分配、移植时间的确定、疾病发展状况的检测均可使用〔11〕。但该模型还不完善，有待改进。

1.4 MELD评分系统 Kamath等〔12〕针对经颈静脉门体静脉分流术(TIPS)患者术后病情及短期生存率评估，提出了终末肝病模型(MELD)，具体计算公式为 3.8×log〔胆红素(mg/dl)〕+11.2×log〔凝血酶原时间国际化比值(INR)〕+9.6×log〔肌酐(mg/dl)〕+6.4×(病因:胆汁性或酒精性0;其他1)。Malinchoc等〔13〕采用MELD，较准确地判断出终末期肝病患者1 w、3个月、1年死亡危险度。与以往的评分体系相比，MELD具有合理的统计学及临床意义，可评价不同病因、不同严重程度、不同发病阶段的肝硬化患者。随着肝移植广泛开展，MELD评分系统得到了发展和推广。但也有一定自身缺点，如研究中使用的多元分析初选变量，该过程受个人意愿影响，往往操作者凭经验进行〔14，15〕。

2 肝硬化患者的预后影响因素

观察肝硬化病情和预后的相关因素呈多元化、多样性的复杂状态，包括社会性状如年龄、体征、并发症、生化指标水平及影像学资料。

2.1 环境因素 环境因素改变可加快肝硬化潜伏期患者演变为临床明显症状期。流行病学研究显示〔16〕，特别是尿路感染，长期吸烟等人群肝硬化发病率明显升高。

2.2 自身抗体 肝硬化患者体内可检测出多种自身抗体。尽管自身免疫性疾病，如糖尿病、类风湿关节炎、炎症性肠道疾病等对该病预测有重要价值，但其具体机制目前尚无统一定论。Nakamura等〔17〕对276例肝硬化患者临床资料进行回顾性分析，结果发现抗gp210抗体阳性的男性患者和病理分期为3～4期的晚期患者肝衰竭和肝移植后死亡率明显增加。

2.3 白蛋白 有学者对832例去除合并肝癌和酒精性肝硬化患者进行相关性分析，结果显示，对肝硬化患者预后有显著意义的因素(即预后因素)为白蛋白、脑病、腹水、出血次数、年龄等，在上述因素基础上，引用指示变量离散化原则，最终指出白蛋白不超过25 g/L、脑病(3～4级)、腹水过量、出血次数超过2次、年龄大于60 岁为预后高危因素(r＞2.019)〔18〕。Sol等〔19〕利用多元判别来分析141例肝硬化住院患者显示，其判别结果与原Child分级的符合率达88%，结果较为稳定，同上述报道一致。

2.4 CA125水平 CA125首先发现于卵巢癌患者血清中，其具有非组织及肿瘤特异性。有学者对91例肝硬化患者血清CA125水平与肝硬化Child-Pugh分级关系的研究表明，肝硬化患者血清中CA125水平依次为Child-Pugh C级＞B级＞A级，与肝损害程度呈正相关〔20〕。提示血清CA125可作为肝硬化患者肝功能损害程度及预后判断较为敏感的指标。此外，还有人通过临床病例分析观察其他肝功能的指标、如血清碱性磷酸酶、透明质酸、血管紧张素、N血清电解质等与肝硬化患者肝功能的评估和预后作用，也取得了一系列成果。

3 小结与展望

随着医学科学的发展，肝硬化预后及其影响因素不断完善，已证明男性、老年和终末期阶段患者均预后较差。但由于其受制于观察及监测项目的多变性及复杂性，尚未有统一、普遍适用的预后评价体系。如何在现有研究成果及临床观测的基础上，制定适合我国实际情况、具有普适性的预后评分方法，及早识别、诊断与治疗，控制并改善肝硬化病情的发展，还有待于进一步研究。

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