汪机治疗精神异常形用之辨分析

郭建新，王赤星

(1.河南省中医院心理咨询科，郑州 450002;2.郑州铁路运输中级法院，郑州 450015)

汪机，字省之，号石山居士，明代祁门(今安徽省祁门县)人，著述有《石山医案》等，涉及内外妇儿各科，医案记录完整，病机分析和治疗颇有法度，每案均有治疗效果，对后世影响较大。汪机在张从正“九气感疾”论［1］的基础上，阐发精神异常疾病治疗，能够达于生物-心理-社会范围之上的高度，以形用之辨将五志病和脏腑病区分治疗，不仅是临床辨证施治的重要方法原则，也发展了中医临床治疗的一个新的领域，值得我们学习研究。

1 辨形用而区别脏腑自病和五志病

张从正认为，《黄帝内经》不限于从身体范围内解剖脏腑的结构和功能，而是从人的生活活动所及的广大范围的活动形式与机体内在需求之间的内在联系基础上来划分人存在的基本形式，结合这些存在形式在生活中的用途而定出“常纪”［1］。脏腑实际上是指人的社会-心理-生物活动的几个不同模式，而非仅仅解剖学上的脏腑结构和功能。他认为违背“常纪”的活动模式有“九气”，与躯体在生活中的劳作、情感、居处环境的不适宜等因素有关，本质是生活模式病。其病理改变可归结为4类。首先两类是模式属性没变，而是由情志因素导致某个模式用途异常过分使用的脏腑“气并”病，和由于各种原因导致模式的五行属性异常改变，表现为模式存在形式异常的脏腑“自病”。他说:“夫怒伤肝，肝属木，怒则气并于肝，而脾土受邪;木太过，则肝亦自病。喜伤心，心属火，喜则气并于心，而肺金受邪;火太过，则心亦自病。悲伤肺，肺属金，悲则气并于肺，而肝木受邪;金太过，则肺亦自病。恐伤肾，肾属水，恐则气并于肾，而心火受邪;水太过，则肾亦自病。思伤脾，脾属土，思则气并于脾，而肾水受邪;土太过，则脾亦自病。［1］”另外两类是环境不适宜人体生存需要而导致模式活动阴阳失调，为外在寒热所伤的阴阳“受病”，和人体脏腑本身性质改变导致阴阳失调的阴阳“自病”。张从正说:“寒伤形，形属阴，寒胜热，则阳受病;寒太过，则阴亦自病。热伤气，气属阳，热胜寒，则阴受病;热太过，则阳亦自病。［1］”

张从正认为“此九者，《内经》自有至理，庸工废而不行。［1］”汪机对张从正此说颇得其要旨，将上述复杂的关系化为形用之辨，便于临床运用。汪机对前两类病理论述重复张从正之说，但对后两类病理论述变为“寒伤形，形属阴，寒胜血则阳受邪，寒太过则阴亦自病;热伤气，气属用，热胜寒则阴受病，热太过则阳亦自病。［2］”可理解为环境对人不适宜，若仅仅导致人体气血活动异常，为用病;若是各种原因使脏腑本身存在形式属性改变而导致气血异常活动，为形病。则前述的脏腑“自病”亦为形病，而脏腑“气并”病亦为用病。用，是身体脏腑功能和这个功能在实际生活中的用途，表现为情志活动取向;形，是身体脏腑活动和与之相配合的环境条件构成的有一定属性的模式形式，表现为情志活动的形式。形用是统一的，有什么样的形就有什么样的用，反之亦然。脏腑模式本身属性没改变，只是由于环境不适宜或自身认识、情感等因素导致过分使用某个脏腑模式用途的活动方式应对环境时，出现外显的精神活动异常表现，病不在脏腑，而是脏腑使用问题，称为“五志病”［2］。

汪机引用前人一个案例说明他的形用说:一人因喜成病，庄医切脉，为之失声，佯曰:“吾取药去。”数日更不来。病者悲泣，辞家人曰:“处世不久矣。”庄知其将愈，慰之。诂其故，引《素问》“惧胜喜”［2］。汪机认为此案“可谓得玄关者也”［2］。喜为心的用途，是人用来让自己内心安定放松的情志活动，喜太过则使人放纵无度。恐是人用来让自己行为受约束的情志活动。所以过分的喜可让人放纵难收，需要用恐惧来制约恢复其一定的自我约束能力，也就是恐胜喜;若患者自己不能调节时，则需要借助于相应的治疗方法，此为形用之辨的“玄关”，对临床有重要指导意义。

汪机认为，“书曰:五志过为病，非药可治，须以情胜。［2］”五志病与其他疾病治疗方法不同，完全不能用药物治疗，必须用心理治疗，故单独另为一类。这个理论体现了心理性疾病和生物性疾病两个不同体系的统一关系，使中医站在人的生命整体的制高点上辨证施治。汪机大量案例中都不离从患者的形用来辨证，并不限于精神病。

汪机不仅提出了五志病的分类，而且明确提出形用辨证的理论和方法，完善了前人的认识，使其更切合临床使用，同时突破了传统中医对精神异常问题局限于癫狂的分类，扩大了中医认识领域的范围。从现代精神病学的分类标准［4］看，五志病实际上对应于西方近半个世纪才发展起来的心理咨询和心理治疗范围［5］问题，已超出了精神病学认识范围，只有部分是精神病学的问题，而精神异常中属于脏腑自病的那一部分则符合现代精神病学的范围，所以其对精神异常的认识比现代的精神病学包括范围更大。

2 明辨形用避免囿误于药物治疗

这是汪机以实际案例所要说明的思想核心。汪机说:“古今方书多略而不言，遇有此疾，无例可推。因搜求前贤治例，著之于后，以示将来者焉。［2］”体现他正视中医单纯药物辨证施治的局限性，立法于后人。汪机在所有的五志病案例中，每每以“诸药不应”等语言警示应避免囿于药物治疗的认识。例如，一女与母相爱，即嫁母丧，女因思母成疾。精神短少，怠倦嗜卧，胸膈烦闷，日常恹恹，诸药不应。予视之曰:“此病因思，非药可愈。”彼俗酷信女巫，巫托神降言祸福，谓之卜童。因令其夫贿瞩之，托母降言:“女与我前世有冤，汝故托生于我，以害我也。是以汝之生命克母，我死因汝，今在阴司，欲报汝仇，汝病淹淹，实我所为。我生则与之母子，死则与之寇仇。”夫回谑其妇曰:“汝病如此，我他往可请童婆卜之，何如?”妇应曰:“诺。”遂请卜，一如夫所言。女闻大怒，诟曰:“我因母病，母反害我，何思之有耶?”遂不思，病果愈。此以怒胜思也［2］。

此患者在汪机治疗之前经过了其他医生的多种药物治疗，但诸多医家不识此为脏腑用病，而囿于药物治疗，屡治不效而不醒悟。强调了临床明辨形用，分而治之的重要性。

3 脏腑用病必须以心理治疗

脏腑用病，临床表现可轻可重，严重者可如痴狂，但仍然必须心理治疗，不可与属于脏腑自病的真正痴狂混淆。例如，一人县差，拿犯人以铁索项所犯至县。行至中途，犯则投河而死。犯家告所差人，索骗威逼至死。所差脱罪，未免费财，忧愤成病，如醉如痴，谬言妄语，无复知识。予诊之，曰:“此以费财而忧，必得而喜，病可愈也，药岂能治哉?”令其熔锡作银数锭，置于其侧。病者见之果喜，握视不置，后病遂愈。此谓以喜胜忧也［2］。

此患者症状表现如醉如痴，谬言妄语，无复知识，病情很重。但是从形用辨之可知患者需要环境吏治清肃的形式未失其常才会因不白的遭遇而极度痛苦，精神异常为过度痛苦的反应。汪机能从患者的痴狂表现中理解到患者的痛苦和所寄望，断为五志病而给予满足，以喜胜忧，故能使其精神活动安静下来。显然世上没有药物能化解此患者内心冤屈苦楚，只有心理治疗可以帮助他。若不能辨识，误用药物则可能反成不治，致使与真正痴狂混为一谈。

4 脏腑自病需用药物治疗

脏腑自病也可表现情志异常，本质是脏腑自身活动模式属性异常改变导致精神表现形式失常，需用药物辨证施治，改变其偏性，应避免与五志病相混淆。例如，一女，年十五。病心悸，常若有人捕之，欲避而无所也。其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寝。医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤不效。居士诊之，脉皆细弱而缓，曰:此胆病也。用温胆汤服之而安［2］。

此患者恐惧，要人环伺保护之行为是精神异常表现。但脉细弱而缓，说明非环境寒热导致。以形用辨之，患者没有可以解释其产生恐惧的情志刺激因素，并且恐惧感泛化，缺乏明确对象。而“胆者中正之官，决断出焉”［3］，胆失决断，则人因缺乏决断勇气而恐，对所有需要决断情景产生恐惧，需要众人环伺成其生活“正常”形态，不得满足就恐惧，所以其恐出于胆，为脏腑自病而非五志病，辨证为痰火扰于胆，用药物治疗而愈。

5 自病用病兼有则以药物结合心理治疗

五志病和脏腑自病也可相兼存在，则心理治疗和药物治疗并施。如学上篁墩程先生，形色清癯，肌肤细白，年四十余。患眩晕，四肢倦怠，夜寐心悸言乱，或用加减四物汤甘寒以理血，或用神圣复气汤辛热以理气，又或作痰火治，或作湿热治，俱不效。遣书请居士诊之，脉皆沉细不利，心部散涩。曰:此阴脉也，脾与心必因忧思所伤，宜仿归脾汤例加以散郁行湿之药。先生喜曰:真切真切。服数帖，病果向安。一夕，因懊恼忽变，急请诊视。脉三五不调，或数或止，先生以为怪脉，居士曰:此促脉也，无足虑焉。曰:何如而脉变若此?曰:此必怒激其火然也。先生哂日:子真神人耶!以淡酒调木香调气散一匕，服之，其脉即如常［2］。

此患者明显有躯体症状，同时也有言乱等精神异常表现，虽始于忧思过用，但已导致心脾所伤之形，故属于脏腑自病。之后患者又因懊恼忽变，为自己的脉促感到极为不安，明显用病和脏腑自病兼有。汪机在以药物治疗同时给以心理上的支持治疗，告诉患者“此脉促也，无足虑也”，以安其心。因为汪机对患者的形用有近乎神测的把握，使患者对他非常信任，成为生命寄托，故患者服药即心安脉和。这是汪机药物和心理治疗并施的一个典范。

总之，汪机善于继承，勇于创新发展，敢言古人所未明，扩大了中医对精神异常的认识范围，对今天临床仍有借鉴和启示。特别是现代社会，由于人们生活方式改变和生活压力导致疾病谱变化［6］，属于脏腑之用的疾病已十分常见，中医在这个领域虽早有开创且自成体系，但亟待大力发展和创新提高。

［1］张海岑，赵法新，胡永信，等.儒门事亲校注［M］.郑州:河南科技出版社，1984:182.184.188.189.

［2］高尔鑫，王建，徐麟，等.汪石山医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:98.97.98.110.107.98.

［3］李纹.黄帝内经［M］.沈阳:辽宁民族出版社，1999:1.14.23.

［4］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:75.

［5］唐登华.心理治疗在精神科中的应用［J］.中国心理卫生杂志，2003，17(5):355.

［6］骆利，肖利军，张倩，等.某综合医院心理门诊1999～2010年就诊者疾病谱构成分析［J］.临床误诊误治，2011，24(7):76.