敏感抗生素局部灌洗治愈左全肺切除术后胸壁感染和窦道形成1例

刘西怀 赵菊

1 资料与方法

1.1 一般资料 黄某 ，男，54岁，22年前患者因左侧肺结核毁损肺行左全肺切除，术后正规抗结核治疗，无特殊不适。9个月前，患者左胸壁切口处出现一枣样大小肿块，无疼痛不适，肿块逐渐增大至鸭蛋大小，遂在当地医院给予静脉滴注“头孢地嗪”抗炎治疗10余天，肿块破溃有稀脓血性液体流出，细菌培养示“铜绿假单胞菌”感染，换用敏感抗生素“头孢他啶”静脉滴注，并应用抗结核药物五联(异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷丁、左氧氟沙星)，治疗两周后伤口渗出减少，逐渐愈合，随后一直抗结核治疗7个月。3个月前左胸壁再次出现上述肿块，破溃后有稀脓血性液体流出，细菌培养仍为“铜绿假单孢菌”，用敏感抗生素“头孢哌酮舒巴坦”抗炎治疗后稀脓血性渗出减少，但停药后又立即增多，3个月来，胸壁感染始终难以彻底治愈，于2010年11月22日以“左全肺切除术后22年，左胸壁反复无痛肿块形成破溃渗出9个月。”入住河南省胸科医院微创外科，入院诊断:胸壁感染(结核性)、窦道形成既往史2003年发现“糖尿病”，即使用了胰岛素，血糖平常控制在7.0 mmol/L;2006年发现“高血压病”，平日口服降压药，血压控制基本稳定。入院后体检:不发热，气管左偏。左侧胸廓塌陷，左胸壁可见一长约25 cm的手术瘢痕，其中左前胸壁有一长约1.5 cm的口，可见淡黄色液体渗出。语音震颤左侧减弱，叩诊右肺呈清音，左侧浊音。左肺未闻及呼吸音，右肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音及异常呼吸音。窦道内脓液细菌培养示“铜绿假单胞菌”感染。

1.2 治疗方法 入院后静脉滴注对氨基水杨酸钠、左氧氟沙星;口服吡嗪酰胺、利福喷丁、异烟肼、乙胺丁醇六联抗结核治疗;静脉滴注敏感抗生素“头孢哌酮舒巴坦”抗炎治疗;血糖、血压控制在正常范围内;辅以保肝治疗;局部每天换药一次。

1.3 换药方法 严格按换药原则执行。换药步骤:患者右侧卧位，先用碘伏在窦道口周围由外向内环行皮肤消毒后，擦净创面脓液，拔出引流条，再擦净随引流条流出之脓液，用碘伏在窦道口周围再次皮肤消毒后 ，用镊子送入干纱布条把脓液蘸干，然后靠手感用刮匙在窦道洞内及底部较用力刮，刮出少量新鲜血液，然后用一支雷米封注射液浸湿透引流条后放入窦道，20 d后停用雷米封注射液，改用链霉素注射液一支浸湿透引流条放入窦道。起初10 d内脓液有所减少，但脓液从未消失过，窦道底部从未变浅过。继之脓液又逐渐增多如前，换药时拔出引流条脓液即随之流出，这期间曾调整用过几个疗程其他敏感抗生素如哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南等，每天换药时用刮匙在窦道内刮90多天后，局部开始疼痛，刮匙进入时疼痛难忍以至刮匙不能进入伤口，走路时亦感局部疼痛，此时停止换药三天，于2011年2月26日取窦道内脓液行普通细菌培养和结核菌培养及药物敏感试验，细菌培养仍为“铜绿假单孢菌”，于3月4日调整治疗方案，根据药物敏感试验选用敏感抗生素舒普深(头孢哌酮舒巴坦)静脉点滴，停止刮匙刮，换药时用干纱布条把脓液蘸干后，停用链霉素注射液浸湿透的引流条，而用舒普深针剂一支稀释后把大部分药液抽入注射器，不用注射器针头，把注射器乳头伸进窦道内，然后用注射器抵住伤口周围皮肤，把药液加压推入窦道，然后把瓶内剩余的舒普深(头孢哌酮舒巴坦)药液浸湿透引流条后放进窦道，嘱患者右侧卧位半小时，以利药液充分流入窦道洞底，这样换药一周后脓液逐渐减少，患者自述伤口处疼痛逐渐减轻，此时换药由一天一次改为一天两次，四、五天后患者自述伤口内疼痛消失，脓液明显减少至消失，伤口逐渐变浅，至4月14日出院时伤口已快长平，出院数天后伤口完全长平痊愈。4月22日结核菌培养+药敏试验报告结果出来:菌型鉴定:人型结核分枝杆菌。按药敏试验结果三联口服抗结核药。出院诊断:胸壁感染(结核性合并绿脓杆菌感染)、窦道形成。

2 讨论

此类患者，在全身治疗的基础上，局部换药从窦道里注入抗结核药物无效时，胸外科医生往往采用手术治疗，手术治疗的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结、肋软骨、肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜或肺，因此术前应作好开胸准备。甚至要作胸改，造成患者终生残废。虽然手术损伤大，患者承受了很大痛苦，但是往往事与愿违，感染往往不能控制，感染伤口伴随终生，严重影响患者的生活质量，甚至会缩短患者的生命，所以目前在胸外科是很棘手的难题，很多胸外科医生不愿意做此手术，但又找不到好的治疗办法，对此很无奈。

此例患者出院时确诊为胸壁感染(结核性合并绿脓杆菌感染)、窦道形成。在治愈此例患者的过程中，我们体会到:①此例患者是在胸壁结核性感染的基础上合并绿脓杆菌感染，目前控制绿脓杆菌感染是主要矛盾，我们发现:用针对绿脓杆菌感染的敏感抗生素从窦道内加压灌洗效果十分显著，尤其是由一天一次改为一天两次后，效果尤其显著，脓液一天比一天明显减少至很快消失，窦道很快变浅至长平愈合。操作简便，患者无痛苦，无不良反应，效果特好。②绿脓杆菌感染属特殊细菌感染，极易产生耐药性，敏感抗生素使用3～4 d即可产生耐药性，所以我们在全身及局部使用敏感抗生素时警惕着耐药性的产生，根据药敏情况及时更换调整敏感抗生素。③此种情况不适合用刮匙刮，以防细菌入血造成更严重的后果。

［1］高尚志.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1999:1438-1439.