关于影响雾化诱导痰术效果的原因分析及护理方法

2012-01-25林志宇陈凤玲慕容小霞

中国医药指南 2012年8期

林敏林志宇陈凤玲慕容小霞

（高要市人民医院，广东高要 526040）

诱导痰目前已被广泛应用于慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的基础研究和临床诊治工作中。但在临床护理工作中，我们发现雾化诱导痰术操作流程尚未规范，进而影响到雾化诱导痰术的效果[1]。本文对于我科雾化诱导痰术进行改进，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2008年9月至2010年4月在我科住院自然排痰法留取痰标本困难的患者为分析对象。排除气管切开吸痰或存在意识障碍者，共有89例患者，其中男性56例（62.9%），女性33例（37.1%），在全部89例患者中变异性哮喘18例，肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病COPD20例，共有59例做痰培养及鉴定，在未明确诊断的30例中，怀疑肺癌、肺结核，患者有明显阳性体征、干咳、不明发热，对于无力排痰、无咳嗽者需行痰脱落细胞检查或找抗酸杆菌试验。

1.2 雾化诱导痰术

在患者晨起后尚未使用抗生素前行高渗性氯化钠溶液诱导痰术。①责任护士协助患者取舒适体位（半坐卧位或坐位），术前由责任护士向患者演示高渗性氯化钠溶液诱导痰术的操作方法和流程，教会患者在呼气2/3 阶段咳嗽的技巧，并在演示过程中向患者同时解释诱导痰术的注意事项，取得患者配合；②为避免高渗盐水诱发气道收缩引起气道高反应性，诱导前给予200μg沙丁胺醇吸入；③10 min 后利用凉开水漱口3 次，在雾化药杯内加7 ml高渗盐水，并维持氧流量在6 L/ min水平，在雾化时行约15～20 min时，嘱患者深呼吸，患者感觉气管内有痰液时，在呼气的2/3 阶段咳痰于清洁容器内；④雾化过程中，当患者感到不适或出现呼吸困难、发绀等难以忍受的临床症状、总的雾化时间达30 min、呼气峰流速（ peak expiratory flow，PEF）下降幅度大于20%时停止雾化诱导痰；⑤对于痰找脱落细胞检查患者或留痰找抗酸杆菌的患者，连续3 日晨起行雾化诱导痰术1次[2]。

1.3 诱导痰质量评定

参考Pin等对于诱导痰质量的评分标准，我们对于诱导痰质量的评定主要从倒置显微镜检查和肉眼观察两方面考虑，对于鳞状上皮细胞占有核细胞比例0者计2分，≤10% 者计1分，＞10% 者计0分；对于肉眼观察痰栓＞4.5×9mm 者计2分，痰栓≤于4.5×9mm 者计1分，无痰栓者计0分，后加显微镜检查计分与肉眼观察计分加分，总分为1分或2分者为痰标本不合格，总分为3分者痰标本可使用，总分4分者判定痰标本合格[3]。

2 结果

全部89例患者全部按上述雾化诱导痰术流程和方法进行诱导取痰，64例雾化诱导留取痰标本成功，其中38例一次雾化诱导留取痰标本，19例两次雾化诱导留取痰标本，7例三次雾化诱导留取痰标本，成功率为71.9%。诱导痰质量评定方面，在64份痰标本中，不合格为2例，可使用标本4例，痰标本合格者58例，合格率为90.6%。在25例无痰导出者中，有4例COPD患者在第三次行诱导痰术时呼气峰流速PEF下降幅度大于20%而停止，有2例因患者出现出现呼吸困难、发绀而停止，有2例因诱导痰术时哮喘发作而停止，有8例因患者自觉无法坚持而要求停止，有9例患者第1次诱导失败拒绝第2次或第3次诱导取痰。

3 讨论

3.1 影响影响雾化诱导痰术效果的原因分析

3.1.1 盐水浓度及雾化方法因素

目前临床对于高渗盐水的浓度及雾化程序尚无统一的规范。由于浓度＞10%的氯化钠溶液会引起部分患者出现支气管痉挛，降低患者的耐受，一般很少应用于诱导排痰，目前临床所用的高渗性氯化钠溶液浓度主要集中在3%～7%，但不同高渗性氯化钠溶液浓度以及单一浓度法、梯度浓度法等不同的雾化方法对于诱导痰术的效果及患者的安全性均有密切联系[4]。

3.1.2 患者依从性

有的变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者是重复入院，患者认为自己上次住院已经行过诱导排痰术，使用上次住院所用的某种抗生素就可以了，没有必要再次行痰培养和鉴定试验。还有的患者担心痰培养费用较高，故在诱导排痰时依从性不理想，本组患者中有9例患者第1次诱导失败拒绝第2次或第3次诱导取痰，进其访谈后有的患者即表述有上述心理因素原因[5]。还有的患者对于出现的胸闷、心跳加快等临床症状过度担心，自觉无法坚持而要求停止。

3.2 护理要点及注意事项

3.2.1 注意盐水浓度的配制及雾化方法

配制盐水时浓度不能过低或过高，我们采用的是3%～5%的高渗盐水。有研究提示，小于5%的高渗盐水对于健康受试者及表现为气道高反应者均不会引起气道炎症，可以促使气道内水分外渗，通过增加腺体分泌和直接刺激气道加速粘液纤毛清除，从而使痰液较容易排出，安全性较好。

3.2.2 做好健康教育，提高患者依从性

规范的痰液诱导及处理是临床应用诱导痰技术关键所在，这需要患者的积极配合，以提高诱导痰的标本合格率[6]。但有的患者由于没明显的临床症状，尤其是无咳嗽、咳痰者对于诱导痰缺乏重视。还有的患者由于重复入院或担心痰培养费用而表现为依从性较差。因此，责任护士要向患者及家属解释诱导痰术的目的及意义，并向患者演示高渗性氯化钠溶液诱导痰术的操作方法和流程，增强患者的自我效能感，提高患者的依从性。

3.2.3 加强病情观察

针对患者在诱导痰过程中可能出现的呼吸困难、胸闷、心跳加快、发绀等临床症状，要加强术中病情观察，严密监测患者的用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV1），对于FEV1＜1L的患者不行诱导痰术，对于FEV1下降幅度超过原基线值20%的患者，立即停止诱导术。同时，严格控制吸入吸入时间，如患者出现咳嗽、胸闷、呼吸困难加重、喘鸣等症状，立即停止诱导术，并及时联系责任医生，予以支气管舒张药物。对于无法成功留取痰液的患者，根据患者FEV1及症状表现，适当延长诱导时间，但应控制在30min以内，减少患者不良反应的发生。