CT扫描对于纵隔淋巴结转移及分期的意义

苏 凯 张和平

河南大学医学影像研究所、河南大学淮河医院影像科,河南开封 475000

胸部淋巴结有其不同的引流途径，这与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及恶性胸膜间皮瘤的分期诊断相关。 研究淋巴结转移途径，对于评价来自原发灶部位的特定淋巴引流站十分重要。 由于淋巴结的大小标准在研究淋巴结是否有转移时的作用有限，因此，准确的分期诊断、病理诊断是根本。 CT有助于外科和介入放射科医生确定最佳的取样区域。 FDGPET 在检测CT 表现正常的淋巴结显示其威力，尤其以PETCT 为佳。 影像诊断医生应该掌握CT 诊断纵隔淋巴结转移的标准。

1 胸部淋巴结的站点和诊断限度

胸部CT 可显示纵隔内的淋巴结组织，主要位于气管远端隆突和主支气管周围。 活检与CT 研究证实各区域正常淋巴结的平均大小是不同的。 大部分的CT 研究测量淋巴结的短径， 因为短径测量重复性最好。 气管下端周围和隆突下淋巴结短径正常为1.1cm。而位于气管上端，上纵隔淋巴结一般较少，正常短径为0.7cm。正常右肺门和食道周围淋巴结lcm；而左肺门和相应水平食道周围淋巴结短径为0.7cm。 因此，简单测量时，如果位于气管旁、肺门、隆突下、食道旁、主动脉弓下区域的淋巴结短径≥1cm 时，一般认为淋巴结肿大。

凭淋巴结的大小诊断有无淋巴结的异常有很多局限性，因为转移可见于正常大小的淋巴[1]；淋巴结肿大还见于良性病变,如肉芽肿性疾病。 但CT 的组织特异性不高，目前，传统CT 还只能根据大小来诊断，PET/CT 对此有重要突破。 FDG-PET 除了测量淋巴结大小外还可以研究其代谢活动，这对于纵隔淋巴结的研究比CT 更为准确。

2 影像技术对胸部恶性淋巴结站点的作用和限制

国际淋巴结分类(ILNC,International Lypph Node Classification)和国际分期系统(ISSLC,Internationat SVstem for Staging Lun9Cancer)采纳了美国癌症联合会(ATCC)和国际肿瘤联盟(UICC)关于与肺癌分期相关的肺门纵隔淋巴结站点划分意见。 这些站点可应用于乳腺癌，食道癌，胸膜肿瘤和淋巴瘤，但其他区域的淋巴结没有涉及。

2.1 肺癌

肺的淋巴十分丰富，分为胸膜和肺实质淋巴网。 完整的淋巴系统可清除肺间质液体，清除体外粒子和病原体。 这条路径也是瘤细胞从肺播散到肺门和纵隔的通道。 对各肺叶肺癌的研究证明纵隔淋巴结的通道很大程度决定了肿瘤发生的肺叶。 所有肺癌淋巴引流到叶间和肺门淋巴结，各肺叶肿瘤淋巴引流到纵隔即是分离的[2]。

肺癌患者淋巴结有否转移决定外科手术可切除性，肺癌TNM 分期中，Nl 是同侧支气管旁，肺门或肺内淋巴结受累。 Nl 淋巴结位于胸膜反折内与ATS 中的10 ～14 站相应。 Nl 时，如果肿瘤没有侵犯纵隔，无胸水，卫星灶或转移，可以手术切除。 N2 系同侧纵隔或隆突下淋巴结受累，这些淋巴结位于胸膜反折以外区域与ATS 的1 站相应。 这些患者可以手术，但还得作化疗和放疗。 对侧纵隔或肺门淋巴结受累、锁骨下淋巴结受累归于N3，这是进展期肺癌，不能手术。

CT 是术前最适用的非创伤性评价胸部淋巴结的方法，但是凭淋巴结大小判断有无肺癌转移还是不可靠。 有报道肺癌患者CT 测量淋巴结＜1cm 者中13%的有肺癌转移。 尽管随着淋巴结大小增加，发生转移的可能性增大，但是直径2～4cm 的淋巴结中有1/3 的是增生， 而不含肿瘤细胞。 分析20 份关于肺癌CT 分期的研究后，Toloza 等总结发现CT 敏感性0.57(95%可信限为0.49～0.66), 特异性0.82 (95%可信限，0.77～0.86)总的阳性预测值为0.56 (0.26～0.84)，阴性预测值为0.83(0.63～0.93) 所以胸部CT 的作用主要显示肿大淋巴结并准确定位，为活检选择最佳方法提供信息。 尽管有作者提出增强MRI 可以提高MRI 对肺癌分期诊断的准确性，但是基本上与CT 分期相同[3]。 MRI 的优势在于评价肺上沟癌臂丛侵犯或对椎体的破坏较CT 明确。

2.2 乳腺癌

乳腺及覆盖其上的皮肤源于外胚层，为一个功能单元，乳腺淋巴结的引流通过三条主要途径进行，即腋、胸和内乳路径。 皮肤、乳头、乳腺小管和乳腺实质周围淋巴结引流到小叶淋巴丛，再分内外两干TNM 分期腋窝可移动的淋巴结分为Nl；腋窝淋巴结互相固定或固定于邻近结构为N2，孤立的同侧内乳淋巴结时还是为N2，如果腋窝和内乳淋巴结都累及，这就是N3，累及锁骨上下淋巴结时亦为N3。

乳腺瘤小，临床腋窝阴性的患者，术前对前哨淋巴结的显示对外科手术范围的确定有益。 CT 术前分期对乳腺肿瘤还没有形成常规，CT 对腋窝淋巴结转移的敏感性50%～60%，通常在评价大的乳腺肿瘤或临床扪及固定的腋窝淋巴结、临床高度疑隐藏性转移时行CT 检查，应用薄层CT 可提高准确性。 CT 显示前哨淋巴结方面与核医学和淋巴造影及穿刺活检之间有良好的相关性。

2.3 淋巴瘤

淋巴瘤是一组变化多的肿瘤性疾病,分为Hodgkin 病(以出现Reel-Sternberg 细胞)和非Hodgkins 淋巴瘤(Non-Hodgkins )，组织学上还有亚型。 病理学上还有很多分型，最新和最流行的分类是REAVWHO 的分类标准。

80%以上的Hodgkin 病以胸内受累作为首发表现，最常见的是纵隔和气管旁淋巴结，紧密相连的淋巴结有播撒趋势，依次受累的是隆突下、膈周、食道周和内乳淋巴结。 大多数患者开始就表现两组或两组以上淋巴结受累。孤立的肺门淋巴结受累罕见。

Non-Hodgkin 淋巴瘤是一种多的疾病， 胸部受累达45%以上。 单纯凭淋巴结受累的部分难以区分两种类型的淋巴瘤。 气管旁和前纵隔淋巴结还是Non-Hodgkin 最常见的发病部位，其他常见部位依次为隆突下、肺门、后纵隔(主动脉旁、椎体旁、或膈脚后)，心包淋巴结。 对于Non-HodgKjn 患者组织病理学分型和肿瘤的大小都是估计愈后的重要指标， 两种类型的淋巴瘤，前一站点的淋巴结定义为1 期；局限在身体的一个区域的多个淋巴结， 例如胸部多个淋巴结， 则为二期；两侧横膈时为三期，脏器受累时为四期。 分期和肿瘤的大小决定治疗的方案，准确描述淋巴瘤的侵犯程度对放疗计划的制定很重要[4]。 大的或巨大的纵隔淋巴瘤定义为肿块横径大于10cm,或大于横膈水平胸廓横径1/3。 巨大的纵隔淋巴瘤与肿瘤复发的危险性增加有关，因此，不管分级如何都需要化疗加放疗。

2.4 食道癌

食道淋巴围绕食道在粘膜下形成连续致密的淋巴丛，食道淋巴广泛引流的后果就是经常跳跃式转移，这就是食道癌时远处部位发生淋巴转移而中间区域淋巴结没有受累的原因。 食道癌在临床出现症状的时候，可能就有广泛的淋巴结转移，其TNN分期反映了沿食道上下两个方向的淋巴引流。 因为检测和确认区域性淋巴结对于外科手术、化疗、放疗非常重要,所以食道癌CT 检查的基本要求是范围,应包括整个胸部，从胸廓入口到上腹部。 颈段食道癌特定区域还包括锁骨上、颈内侧、颈上、下部及食道周围淋巴结。 胸段食道癌区域淋巴结包括气管旁、食道周围、隆突下(奇静脉下水平)。 食道胃连接段肿瘤，区域淋巴结包括邻近横膈、心包、胃左动脉(肝胃韧带内)和腹腔动脉组淋巴结。 对于胸内食道肿瘤，锁骨上和腹腔动脉淋巴结转移为远处转移不宜手术治疗。

Schroder 对食道癌手术后淋巴结标本进行了组织病理学研究，分析了1196 个淋巴结，其中129 个为恶性淋巴结(10.8%)，研究发现淋巴结大小和转移频率之间无明显相关。 没有转移的淋巴结平均为5mm，而转移的淋巴结平均为6.7mm，仅12%的转移淋巴结直径＞1cm。对术后淋巴结组织病理学分析发现，转移淋巴结长径＜10mm 的患者总生存情况好于超过1cm 的食道癌患者。 食道腔内超声对淋巴结转移的评价优于CT(80%:51%)，但对于疑远处转移者最好行胸腹CT 检查。

2.5 恶性胸膜间皮瘤

恶性胸膜间皮瘤起源于壁层胸膜和横膈胸膜。 其自然转移部位是经脏层胸膜到肺，局部扩散到胸壁和横膈。 前方胸膜淋巴结引流到胸上中部的内乳淋巴结和胸下部的膈周淋巴结。 后部胸膜的淋巴结引流到胸膜外淋巴结，位于肋骨头邻近椎旁胸膜外脂肪内。

横膈经常受累，因为它具丰富的淋巴网与胸膜交通，横膈前外侧淋巴引流到主动脉旁淋巴结和后纵隔淋巴结。 后纵隔淋巴结向上引流与中纵隔淋巴结交通。 也可以向下引流累及肝胃韧带和腹腔动脉周淋巴结。 恶性间皮瘤TNN 分期，Nl 时同侧肺门或支气管肺淋巴结(叶、叶间和段淋巴结)；N2 时累及隆突下、同侧纵隔淋巴结,包括内乳淋巴结；N3，累及到对侧纵隔或内乳淋巴结及锁骨上淋巴结。 这个分期系统价值有限,因为大多数病人都在进展期，只少数病人可行手术治疗,随后化疗。 这些病人组织学上具有上皮特点,无胸膜外淋巴结受累证据，为纵隔或膈周淋巴结，CT 检测这些淋巴结会影响对这组病人的治疗。

3 小结

胸内有许多不同的淋巴引流途径，它们与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌和恶性间皮瘤的分期相关。 为了顺利寻找某一原发肿瘤播散灶，仔细研究特定淋巴结站点引流结构是很重要的。 由于淋巴结大小作为诊断转移的标准有局限性，病理证实作为肿瘤分期是根本。 CT 对于导引穿刺是非常有帮助的，PET 尤其是PET-CT 在检测CT 表现正常的淋巴结方面正发挥日益强大的优势[4]，但影像学的作用永远超出了对肿瘤的分期和介人导向，它还包括治疗后的随访及对复发病灶的检测[5]。因此，对治疗各不同病程，检测相关淋巴结情况仍是十分重要的。

[1] 曹务成,张云,王瑜,等.18F-FDG PET-CT 纵隔淋巴结高代谢病灶分析[J].新疆医学,2007,37(5):200-201.

[2] 余鑫.系统性纵隔淋巴结清扫治疗肺癌附132 例临床观察[J].临床肺科杂志,2010,15(5):724.

[3] 乌达,刘继先.CI 期周围型非小细胞肺癌纵隔淋巴结清扫范围的探讨[J].吉林医学,2008,29(19):1627-1629.

[4] 施承达,黄求理.成人纵隔淋巴结结核的CT 诊断分析（附12 例报告）[J].现代实用医学,2008,20(6):441-442.

[5] 杨心官.螺旋CT 在肺癌纵隔淋巴结转移诊断中的价值[J].广西医学,2008,30(1):70-72.