神经外科气管切开患者胃－食道反流的观察与护理

陈彩霞 孙 莉 于飞飞

（吉林省吉林中西医结合医院，132012）

神经外科重症患者气管切开不能经口进食，多数都需要留置胃管进行营养及药物鼻饲。但鼻饲发生反流则易导致吸入性肺炎，增加了患者的痛苦，甚至有致命的危险。气管切开患者发生鼻饲反流的现象困扰着医护人员，严重影响患者康复，应积极采取相应护理措施。

一般资料

2010年8月～2011年8月吉林省吉林中西医结合医院神经外科重症病人行气管切开并行鼻饲病人66例，其中男性43例，女性23例；年龄38～87岁，平均54.8岁。脑外伤21例，脑出血37例，脑肿瘤8例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分49例，6～8分17例。

判断病人食管反流最简单的方法是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质，测定病人鼻饲1～2h后口咽及气管分泌物胃蛋白酶的含量，用葡萄糖氧化酶试纸和血糖仪测定痰中是否含有糖。

发生食管反流现象病人10例，其中脑外伤病人3例，脑出血病人5例，脑肿瘤病人2例；GCS 3～5分6例，GCS 6～8分4例；未发生严重并发症病人8例，并发吸入性肺炎病人2例（治愈1例，死亡1例）。未发生反流病人56例。

护理

1.保持呼吸道通畅：鼻饲前将气管内的痰液及口鼻腔内的分泌物吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min尽量不进行吸痰操作，避免引起呕吐，以防止胃内容物反流。

2.保持正确体位：床头抬高＞30°、半卧位是减少反流现象的最佳体位。意识障碍病人抬高床头30°～40°也可以减少痰液蓄积。鼻饲后应保持床头抬高30～60min以利于消化和胃排空，防止体位过低导致食物反流。为预防褥疮发生，重症病人翻身叩背应在鼻饲前30min进行，以避免食道反流误吸发生窒息。

左侧卧位及鼻饲速度为10ml／min是减少反流的最佳体位和速度。当胃内容物潴留量大或腹部听诊听不见肠鸣音时，停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎。

3.鼻饲护理：鼻饲饮食要适当，本组病人均存在不同程度的胃肠功能紊乱，鼻饲前几天应少量多次注入，忌油腻。鼻饲液使用前先摇匀，鼻饲时进行无菌操作，保持食物及餐具的清洁卫生。每次灌食前应先检测胃管是否在胃内，确定无误方可灌食。每次喂量不得超过200ml，间隔时间不少于2h，温度以38℃～40℃为佳，夜间12点后不灌食，让胃休息。鼻饲速度应缓慢，过快容易刺激咽喉部，引起咳嗽，同时导致反流。应遵循由少到多、由慢到快的原则。输注管通过输液增温器加温到35℃～37℃，使胃肠更好适应，避免产生腹胀、腹泻、呕吐等症状。长期鼻饲者定期更换胃管，每周更换1次，晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。

4.严密监测胃残留量：鼻饲前回抽胃内容物以检测胃残留量。持续鼻饲者每4～8h监测一次，间断鼻饲者每次鼻饲前均应监测，如胃残留量超过50ml，需要延缓鼻饲，待胃液残留量减少再进行鼻饲。胃残留量大于150ml时，证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，应暂缓鼻饲。可遵医嘱给吗丁啉10mg，每日3次。研究证明，吗丁啉可增加食管蠕动和食管下括约肌张力，增加胃窦和十二指肠排空，减少反流。

5.插管护理：本组病人均呈昏迷状态，咳嗽及吞咽反射消失或严重减弱。因此，插胃管时要防止误入呼吸道。常规我们插管长度为45～55cm。但是当前我们常用的硅胶胃管最末端侧孔距顶端约8cm，若按常规长度插入，此孔位于食管内，易发生反流现象，应该延长插入5～10cm，可以明显降低反流现象。当常规方法无法鉴别胃管位置时，可以报告医生进行X线检查以帮助判定。成功插入胃管后，用胶布固定，并在标示纸上标明胃管时间、刻度，防止胃管脱出。对躁动的病人给予约束带适当约束，以防止将胃管拔出，每次喂食前均应检查胃管的位置及刻度以及抽吸胃液，观察胃液的颜色，如有异常及时报告医生。

6.气管套管气囊与口咽部护理：气囊充气合适，并及时消除气囊上方潴留物，防止呼吸道分泌物或胃内容物流入气道，最好选择最低压高容量套囊的气管套管，气囊充气以恰好阻止漏气为度，一般小于10cm，严密观察气囊充盈度。如充气不足或破损，应及时补充或更换。使用气管切开导管气囊充气预防食道反流：在给病人进行鼻饲前或者患者有呕吐现象时，采取气囊充气防止误吸引起吸入性肺炎。30min～1h定时放气，放气时先抽吸气道和口腔分泌物，再缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻套囊压力对气管黏膜产生的刺激。口咽细菌、微粒物质和酸性胃内容物误入气道是诱发吸入性肺炎的原因，在气囊充气情况下，以生理盐水行口咽清洁，每日3～4次，可有效地消除口咽部细菌，防止细菌向下移行。

7.正确处理反流与误吸：一旦发现气管内少量反流，以生理盐水反复冲洗。每次注入气管内5～10ml生理盐水，2～3min后吸出，以清洁气管内异物。刺激病人咳嗽，咯出深部异物，无咳嗽反应者，应多次冲洗，及时吸净。病人一旦出现大量反流现象应立即右侧卧位，头部放低，吸出气管内异物，并抽尽胃内容物。

小结

对神经外科气管切开的患者，运用正确有效的护理措施来预防食道反流，应掌握鼻饲相关知识及预防措施，这样就能在护理工作中减少并发症的发生，减轻病人痛苦，缩短治疗时间，降低医疗费用，同时也提高了患者的生存质量及治愈率。